Úvod
Fibrilace síní (FS) je nejčastější setrvalou tachyarytmií, která se vyskytuje u člověka. Touto arytmií trpí více než 1 % populace a u nemocných v osmém decéniu se tento podíl zvyšuje až na 8-10 %. Epidemiologická data dále ukazují, že incidence této arytmie je neustále na vzestupu, a střízlivé odhady naznačují, že počet nemocných by se mohl v následujících 3-4 desetiletích až ztrojnásobit (1). Kromě snížené kvality života mají tito nemocní dvojnásobně vyšší mortalitu ze srdečních příčin a bez antikoagulační léčby až pětinásobně vyšší riziko embolické mozkové příhody. V případě nedostatečné kontroly frekvence komor může dojít k rozvoji srdečního selhání na podkladě tzv. kardiomyopatie navozené arytmií. Léčba nemocných s FS je finančně velmi nákladná. Recentně publikovaná studie z České republiky ukázala, že náklady na léčbu podle bodového zisku vykázaného zdravotním pojišťovnám, počtu dní hospitalizace a nákladů na spotřební materiál se blíží 1500 eur za rok (2). Skutečné náklady budou ještě vyšší, neboť úhrada bodového ohodnocení neodpovídá realitě. Práce porovnává naše data s údaji z Francie, kde průměrné náklady na léčbu dosáhly okolo 3000 eur. Z výše uvedených důvodů představuje FS závažný socioekonomický problém ve všech vyspělých zemích. FS proto představuje významnou finanční zátěž pro zdravotnické systémy jednotlivých zemí.

Jak lze FS léčit?
V léčbě FS se uplatňují 3 terapeutické přístupy: 1. akutní kardioverze (tj. přerušení arytmie pomocí léků nebo výbojem stejnosměrného proudu), 2. snaha o udržení sinusového rytmu (tj. strategie kontroly rytmu), nebo 3. akceptování arytmie za kontroly komorové odpovědi (tj. strategie kontroly frekvence). Nedílnou součástí léčby je prevence tromboembolických komplikací, a to pomocí antiagregancií nebo antikoagulancií. Volba konkrétní strategie by měla být individuální a řídit se stavem nemocného, přítomností nebo chyběním strukturního onemocnění srdce a dalšími parametry jako výskytem trombózy v síni atd. Principy léčby FS shrnují doporučení odborných společností (3).
Pokud se rozhodneme pro strategii kontroly srdečního rytmu, současnou terapií volby je podávání antiarytmik k prevenci recidiv arytmie. Nejúčinnějším z nich byl shledán amiodaron (3,4), jehož účinnost je přesto omezená. Počet pacientů s přetrvávajícím sinusovým rytmem dosahuje dlouhodobě maximálně 60 %. Kromě toho se často vyskytují i nežádoucí účinky této léčby. Například při terapii amiodaronem lze očekávat výskyt nežádoucích účinků téměř ve 20 % případů. U nemocných se srdečním selháním nebo hypertrofií levé komory je navíc spektrum antiarytmik výrazně omezeno (3). I když existují údaje o tom, že u starších pacientů s mírnějšími symptomy a bez závažného strukturního onemocnění srdce nebo projevů srdečního selhání se dá použít strategie kontroly frekvence komor pomocí léků zpomalujících AV převod a tato strategie není spojena s horší prognózou (5), u výrazně symptomatických pacientů nebo nemocných se srdečním selháním je žádoucí udržení sinusového rytmu. Četná selhání medikamentózní léčby vedla k rozvoji nefarmakologických postupů.
Až donedávna byla hlavní metodou nefarmakologické léčby katetrizační ablace AV junkce sru (6). Tato paliativní metoda vede prokazatelně k zlepšení kvality života a mnohdy k zlepšení funkce levé komory srdeční, ale není ideálním řešením. Data z poslední doby ukazují, že u některých nemocných lze naopak očekávat zhoršení funkce levé komory v důsledku dyssynchronie navozené stimulací z hrotu pravé komory (7). Alternativou je proto implantace systému pro resynchronizační léčbu nebo provedení kurativní katetrizační ablace. Poslední desetiletí se stalo svědkem nebývalého rozvoje posledně jmenované léčebné alternativy. V současnosti existuje několik strategií, které současně odrážejí i základní mechanismy vzniku FS. Cílem tohoto přehledu je přiblížit současný stav katetrizační léčby FS.

Operace „bludiště” jako dosavadní zlatý standard léčby FS
Vycházeje z hypotézy o udržení FS v podobě mnohočetných okruhů reentry, kterou podrobně formulovali na základě počítačového modelování Moe a Abildskov, vypracoval počátkem 90. let minulého století americký chirurg James Cox komplexní operační postup, který byl zaměřen na narušení zmíněných okruhů reentry. V principu jde o důmyslný systém lineárních incizí v obou síních, které jsou uspořádány tak, že po opětovném sešití tkáně brání šíření arytmie a současně dovolují pouze jedinou cestu pro elektrický vzruch od sinusového uzlu k AV uzlu. Aktivace ostatních částí síňové svaloviny se děje tak, že vzruchy vstupují do slepých ramen systému bludiště (anglicky „maze”) (8). Referovaná úspěšnost této metody v prevenci FS dosáhla 95 % s perioperační mortalitou necelých 2 %. Historicky šlo o první skutečnou léčebnou metodu, která zajistila odstranění FS. Avšak rozsah operace, její obtížnost a potenciální komplikace (včetně zvýšeného rizika dysfunkce sinusového uzlu) zabránily širšímu použití této metody. Proto pokračovaly snahy o zjednodušení operace. V současnosti jsou incize většinou nahrazeny lineárními lézemi pomocí radiofrekvenčního proudu, kryoenergie nebo mikrovln a bývají omezeny převážně na oblast levé síně (9). Až na výjimky je tato ablace FS prováděna u nemocných, podstupujících operaci srdce z jiné indikace.

Počátky katetrizační ablace FS
Komplexnost chirurgického přístupu byla hlavním důvodem k snahám o napodobení schématu lineárních řezů v síních pomocí katetrizačních technik. Pionýrské období poloviny 90. let minulého století přineslo mnoho cenných poznatků a zkušeností. Například se poprvé ukázalo, že lineární katetrizační ablace prováděná v pravé síni je podstatně méně účinná než ablace v síni levé (10). Provedení lineárních lézí v levé síni pomocí tehdy dostupných ablačních katetrů bylo velmi obtížné. Na druhé straně došlo při těchto výkonech k ověření dosud pouze teoreticky formulovaného mechanismu – fokálního zdroje, který spouští arytmii (11). To byl výrazný posun v chápání etiopatogeneze FS a počátek nové éry katetrizačních ablací. Ukázalo se, že ačkoliv udržení arytmie závisí na mnohočetných okruzích reentry, k jejímu spuštění dochází ve většině případů z jednoho arytmogenního ložiska. V klíčové práci prokázala skupina z Bordeaux (12), že ložiska spontánní elektrické aktivity spouštějící FS se nejčastěji nalézají v myokardu obklopujícím v podobě rukávů plicní žíly, resp. jejich ostia. Bylo také poprvé ověřeno, že cílená katetrizační ablace zmíněných arytmogenních ložisek může zcela vyléčit FS.

Od fokální ablace k obkružující ablaci okolo ústí plicních žil
Po relativně krátkém období provádění fokálních ablací v proximálních úsecích plicních žil byly rozpracovány nové metody katetrizační ablace, nezávislé na momentální aktivitě arytmogenního ložiska a zabraňující vzniku stenóz plicních žil. Pracoviště v Bordeaux razilo koncept úplné elektrické izolace plicních žil s ověřením pomocí cirkulárního mapovacího katetru zavedeného do jednotlivých plicních žil (12). Centrum v Miláně vypracovalo metodu obkroužení vestibulů plicních žil sérií ablačních lézí bez ověřování účinnosti pomocí cirkulárního katetru (13). Výkon je prováděn s pomocí tzv. elektroanatomického mapování (CARTO, Biosense Webster, Haifa, Israel) a léze se umisťují do trojrozměrného obrazu levé síně. Tato agresivnější forma ablace má kromě eliminace spouštěcích zdrojů z plicních žil modifikovat i substrát pro udržení FS. Je to tedy jednodušší obdoba operace bludiště, omezená na levou síň. Obkružující léze mohou způsobit i částečnou denervaci srdce nebo narušit případné hlavní okruhy reentry (tzv. rotory). Proto nepřekvapuje, že tato metoda má vyšší účinnost u neselektované populace nemocných s FS (15) a její úspěšnost kolísá od 70 do 90 %. To bylo potvrzeno v studiích porovnávajících obě metody (16). Posledně jmenovaná metoda přinesla odstranění FS po 6 měsících v 88 % případů, zatímco segmentační ablace vedla k podobnému úspěchu pouze v 67 % případů. Současně bylo zaznamenáno velmi nízké riziko stenózy plicních žil. Na druhé straně byla při této metodě popsána raritní, ale smrtelně závažná komplikace – vznik píštěle mezi levou síní a jícnem (17). Obě metody mají další rizika komplikací, jako jsou embolizace do systémového oběhu, perforace srdeční stěny nebo poškození inervace bránice nebo žaludku. Omezená úspěšnost výše zmíněných technik a popsané komplikace vedly k rozvoji různých kombinovaných technik katetrizační ablace. Spočívají ve využití zobrazovacích metod, jako je intrakardiální echokardiografie (18), nebo použití speciálních katetrů, jako jsou kryobalonky nebo cirkulární ablační katetry.

Od ablace paroxysmální FS k ablaci chronické FS
Teorie udržení FS díky přítomnosti tzv. mateřských rotorů (tj. funkčních okruhů reentry, které jsou lokalizovány v určitých predilekčních lokalizacích ve vestibulech plicních žil nebo v oblasti septa síní) se stala podkladem k pokusům o cílenou modifikaci elektrofyziologického substrátu pro udržení FS (19). Postupně bylo zjištěno, že radiofrekvenční ablace v místech s komplexními a frakcionovanými potenciály může vést k ukončení arytmie nebo k převedení do atypického flutteru síní. Okruh flutteru síní se poté dá mapovat konvenčními mapovacími technikami a přerušit cíleně radiofrekvenční ablací. Tento postup se více uplatňuje u perzistujících forem FS, kde svou roli hraje i substrát pro udržení arytmie (nikoliv jen ložiska pro spouštění). Ještě větší roli hraje substrát pro udržení u chronických forem FS. Proto se při jejím odstranění začínají kombinovat výše uvedené strategie. Jednu z prvních publikací na toto téma přineslo opět centrum z Bordeaux. Haissaguerre a spol. (20) prokázali, že dlouhodobě perzistující FS lze u mnoha nemocných ukončit za použití postupné katetrizační ablace. Hlavní práci věnovanou otázce strategie katetrizační ablace chronické FS publikovali nedávno Oral a spol. (21). Jde o popis kumulativní zkušeností ze dvou předních center (Michiganská univerzita v Ann Arbor a Nemocnice sv. Rafaela v Miláně). Celkem 146 nemocných (průměrný věk 57±9 let) s chronickou FS (průměrné trvání 4±4, resp. 5±4 let) bylo randomizováno do 2 skupin: skupiny léčené amiodaronem (n=69) a povolenými 2 elektrickými kardioverzemi v prvních 3 měsících léčby a skupiny (n=77) léčené navíc obkružující ablací okolo vestibulů plicních žil. Na konci 12měsíčního sledování mělo sinusový rytmus bez antiarytmika plných 74 % nemocných ze skupiny léčené primárně ablací a 58 % pacientů ze skupiny kontrolní. Důležité je, že mezi 69 nemocnými z kontrolní skupiny prodělalo nakonec katetrizační ablaci do 1 roku 53 nemocných (77 %). Pacienti léčení ablací měli lepší kvalitu života a došlo u nich k zmenšení velikosti levé síně.

Ablace FS při srdečním selhání
Recentní studie ukázaly, že výše uvedených technik katetrizační ablace lze použít i u nemocných s významnou dysfunkcí levé komory srdeční a projevy srdečního selhávání (22,23). I když je účinnost o něco nižší než u pacientů bez strukturního postižení srdce, bylo dokumentováno významné zlepšení funkce levé komory a příznivé ovlivnění kvality života. Selektivní ablace FS začíná být proto i u těchto nemocných upřednostňována před ablací AV uzlu s implantací kardiostimulátoru.

Naše zkušenosti
Po předchozí zkušenosti se segmentární izolací plicních žil a obkružující ablací jsme začali v roce 2004 na našem pracovišti používat kombinovaného přístupu s podporou ICE (18). Jedním z důvodů bylo pochopení složité anatomie ostií plicních žil na základě studia MR angiografie plicních žil (24). Dalším důvodem byla snaha o zlepšení účinnosti a bezpečnosti výkonu podobně jako v jiných centrech. Úspěšnost ablace v úplném odstranění FS při prvním výkonu činila v souboru 162 nemocných 68 % při použití ICE v porovnání s 60 % u 58 nemocných bez této navigace. Částečný efekt (ojedinělý záchyt FS při výrazném klinickém zlepšení) byl u 21 % v první skupině vs 13 % ve skupině druhé. U 2 pacientů z druhé skupiny byla zjištěna přítomnost stenózy plicní žíly. Při použití ICE se tato komplikace nevyskytla. ICE dále pomáhá s provedením transseptální punkce, umožňuje identifikovat případné nitrosrdeční tromby v průběhu výkonu a zmírnit riziko tromboembolismu.
V posledním roce používáme kromě ICE buď systému CARTO s integrací obrazu CT, nebo jiného trojrozměrného systému, který je založen na analýze změn nitrohrudní impedance (NAVx, St Jude Medical, Sylmar, USA). Použití zmíněných systémů usnadňuje orientaci a výrazně snižuje potřebu skiaskopie. Úspěšnost ablace dosahuje přes 70 % v úplném odstranění arytmie a dalších 15-20 % nemocných má ojedinělé epizody. Nejnovějším postupem, který jsme zavedli jako jedno z několika málo center na světě do klinické praxe, je použití robotické navigace katetru na dálku (systém Sensei, Hansen Medical, Mountain View, USA). Katetr je ovládán pomocí speciálního pákového ovladače od pracovní stanice a pohyby jsou přenášeny speciálním systémem 2 metalických ohebných zavaděčů (systém Artisan), které jsou ovládány z manipulátoru připevněného na katetrizačním stole. Naše první zkušenosti u 24 nemocných ukazují na výrazné zlepšení stability katetru a preciznosti ovládání. Současně došlo k zkrácení výkonu a k redukci skiaskopického času na polovinu. Dlouhodobé výsledky zatím chybějí.

Jaké jsou současné indikace ke katetrizační ablaci FS?
Přes výrazný pokrok na poli katetrizačních ablací FS je nutné mít na paměti, že neexistují data o dlouhodobém (tj. mnohaletém) sledování a že výkon má i určitá rizika. Proto by měl být prováděn ve velkých centrech, která disponují zkušenostmi a potřebnými technologiemi. V těchto centrech je akceptováno, že k výkonu jsou indikováni symptomatičtí pacienti, u kterých selhala farmakologická léčba (obvykle 2 a více antiarytmik). U mladých jedinců bez strukturního onemocnění srdce není nutné lpět na vyzkoušení amiodaronu – zejména s ohledem na jeho vedlejší účinky při dlouhodobém podávání a omezenou účinnost k potlačení ložisek spouštějících arytmii. Méně často jsou indikováni nemocní, kteří odmítají léčbu antiarytmiky a výslovně si přejí podstoupit intervenční léčbu i s vědomím všech případných rizik. Z hlediska typu FS lze konstatovat, že největší šanci na odstranění arytmie mají pacienti s paroxysmální FS bez strukturního postižení srdce. Indikováni jsou dnes i nemocní s perzistující formou arytmie a stále častěji i nemocní s chronickou (tj. několik let trvající) arytmií. Kromě pacientů bez významného onemocnění srdce jsou nyní indikováni i nemocní s přítomností strukturního onemocnění srdce, a dokonce s významnou dysfunkcí levé komory. Ta je ostatně často i důsledkem FS a léčba arytmie u nich dovolí zlepšení systolické funkce levé komory. Probíhají studie, které by měly dát odpověď na otázku, zda bude moci u některých jedinců být katetrizační ablace provedena jako terapie první volby. Součástí bude i analýza nákladů v porovnáním se strategií podávání antiarytmik.
Závěr
Během pouhého desetiletí jsme se stali svědky nebývalého rozvoje strategií katetrizační léčby FS. Postupně bylo vypracováno několik technik katetrizační ablace, které spočívají v aplikaci radiofrekvenčního proudu buď do proximálních segmentů plicních žil, nebo do oblasti jejich vestibulů. Jsou zaměřeny buď na jejich elektrickou izolaci, nebo na modifikaci substrátu v síňové svalovině. U perzistujících a chronických forem arytmie je rozsah modifikace substrátu obvykle mnohem výraznější. Účinnost v odstranění FS se pohybuje okolo 70-90 % podle studované populace nemocných, použité techniky a způsobu sledování efektu léčby (holterovské monitorování ukazuje nižší úspěšnost než hodnocení symptomů). Kurativní katetrizační ablace FS tedy překročila hranice klinického experimentu a stala se na vybraných pracovištích realitou. V současnosti jsou studovány další techniky, které by měly usnadnit a urychlit provedení výkonu. Katetrizační ablace má velký potenciál stát se pro řadu nemocných metodou první volby léčby rekurentní FS.

Klinika kardiologie IKEM, Praha

Literatura je u autora