Základní charakteristika

Klinická činnost
Pracoviště preventivní kardiologie IKEM je specializované ambulantní pracoviště poskytující komplexní péči v léčbě modifikovatelných rizikových faktorů kardiovaskulárních chorob (hypertenze, dyslipidemie, porucha glycidového metabolismu - diabetes, obezita, kouření). Důraz je kladen na individuální integrovaný postup a vypracování modelů vhodných pro naši populaci. Základem přístupu k nemocným je stanovení rizika kardiovaskulárních onemocnění, které vychází ze současné přítomnosti ostatních rizikových faktorů a preklinických známek aterosklerózy. Většina pacientů je vzata do dlouhodobého sledování. Součástí pracovního týmu jsou i klinický psycholog a dietní sestra.
Pracoviště preventivní kardiologie IKEM má unikátní postavení v péči o hypertoniky, zejména o těžší formy hypertenze, které k dosažení cílových hodnot krevního tlaku vyžadují kombinaci tří a více antihypertenziv. Řada pacientů přichází do naší péče až ve stadiu orgánových komplikací hypertenze.

Výzkumná činnost
Pracoviště preventivní kardiologie IKEM se věnuje epidemiologii kardiovaskulárních onemocnění. Opakovaně jsou prováděna vyšetření základních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění u reprezentativního vzorku české populace, umožňující analýzu dlouhodobých trendů a vysvětlení poklesu úmrtnosti na srdečně-cévní onemocnění. Výsledky mají zásadní význam pro plánování zdravotní péče.
Pracoviště je zapojeno do řady dlouhodobých multicentrických klinických studií v oblasti hypertenze, dyslipidemie a sekundární prevence kardiovaskulárních onemocnění.
Pracoviště preventivní kardiologie IKEM se stalo jedním ze spoluřešitelů projektu Ingenious HyperCare, který je zaměřen na kliniku a genetiku hypertenze a je financován z prostředků Evropské unie.

Pedagogická činnost
Na Pracovišti preventivní kardiologie IKEM probíhá pregraduální výuka studentů 1. LF UK v Praze. Dvě lékařky přednášejí na 1. a 2. LF UK. Řada lékařů je zapojena do kurzů pořádaných IPVZ a Českou lékařskou komorou.
V rámci postgraduální výuky probíhají kurzy pro zahraniční účastníky, pořádané pod záštitou Evropské společnosti pro hypertenzi.

Historie epidemiologie a prevence kardiovaskulárních onemocnění v IKEM
První podnět k epidemiologickému výzkumu ICHS u městské populace v Praze dal v roce 1958 Klement Weber (tehdejší ředitel Ústavu pro choroby oběhu krevního), který se svými spolupracovníky sledoval prevalenci ICHS a obliterující aterosklerózy tepen dolních končetin u vybraného vzorku mužské populace ve věku 50 – 54 let a ve věku 60 – 64 let se zvláštním zřetelem k hypertenzi. V roce 1965 na tento výzkum navázal Zdeněk Hejl, pomocí registru Světové zdravotnické organizace (SZO) studoval epidemiologii ischemické choroby srdeční v Praze 4.
V rámci tehdejšího Ústavu pro choroby oběhu krevního (ÚCHOK) byla v šedesátých letech zřízena epidemiologická skupina, jejímž vedením byl pověřen Jiří Fodor. Významným přínosem byla participace v tzv. clofibrátové studii, která probíhala za koordinace SZO v Budapešti, Praze a Edinburgu. Výsledky této studie potvrdily hypotézu, že snížení zvýšených hladin sérového cholesterolu u mužů ve středním věku může významně přispět ke snížení incidence ICHS. Současně však byla nalezena vyšší celková mortalita v clofibrátové skupině (převážně onemocnění biliárního a intestinálního traktu). Incidence cholecystektomií pro cholelitiázu byla rovněž významně vyšší v intervenované skupině. Na základě výsledků této studie nebyl clofibrát doporučen jako optimální hypolipidemický lék pro longitudinální primární prevenci ICHS v populačním měřítku.
Začátkem roku 1976 byla v tehdejším Československu zahájena národní multifaktoriální primárně preventivní studie srdečních infarktů a akutních cévních mozkových příhod. Celá studie byla koordinována pracovníky IKEM, praktické provádění studie a vlastní intervence byly soustředěny do ambulancí obvodních a závodních lékařů.
V roce 1983 vznikla v rámci IKEM nová samostatná Výzkumná základna preventivní kardiologie, jejímž přednostou se stal Zbyněk Píša, který předtím pracoval řadu let u SZO v Kodani a později v Ženevě. Inicioval studii MONICA (MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease). Podnětem pro realizaci tohoto mezinárodního projektu byly nejasnosti v příčinách poklesu úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění, který může být obecně způsoben poklesem incidence nebo letality (case–fatality). Letalita onemocnění souvisí především s úrovní léčebné péče, zatímco incidence KVO je ovlivněna rizikovým profilem obyvatelstva. K ověření těchto hypotéz byla v rámci projektu získána rozsáhlá databáze v 37 centrech 26 zemí obsahující podrobné údaje o úmrtnosti, incidenci a léčbě akutních koronárních příhod a o prevalenci rizikových faktorů KVO v období deseti let. Studie MONICA monitorovala nefatální infarkty myokardu a úmrtí z koronárních příčin u mužů a žen ve věku 35 – 64 let. Zároveň byly prováděny také průřezové populační studie základních rizikových faktorů KVO. Bylo prokázáno, že pokles úmrtnosti na KVO je způsoben malým poklesem incidence koronárních příhod, zatímco letalita případů zůstala prakticky neovlivněna. Dvě třetiny úmrtí (28denní úmrtnost) v letech 1985 – 1990 nastala dříve, než se pacient dostal do nemocnice, a mohla být jen obtížně ovlivněna léčebnou péčí. Změny v klasických rizikových faktorech byly relativně malé, ale statisticky významné. Kuřáctví pokleslo ve většině mužských populací, klesla průměrná hodnota krevního tlaku a cholesterolu; hodnota BMI mírně stoupla. V rámci studie MONICA byla v České republice provedena tři nezávislá průřezová šetření základních rizikových faktorů KVO v letech 1985, 1988 a 1992. Byl proveden 1% náhodný výběr vzorku populace šesti okresů ČR (Benešov, Cheb, Chrudim, Jindřichův Hradec, Pardubice, Praha–východ) ve věku 25-64 let, stratifikovaný podle věku a pohlaví.

Současnost epidemiologie a prevence kardiovaskulárních onemocnění v IKEM
V letech 1997/98 a 2000/01 jsme navázali na studii MONICA a provedli další dvě nezávislá průřezová šetření u 1 % náhodně vybraného vzorku populace devíti okresů ČR ve věku 25-64 let, stratifikovaného podle věku a pohlaví. K původním šesti okresům byly přidány 3 následující: Kroměříž jako zástupce moravských okresů, Litoměřice, kde jsme předpokládali větší míru znečištění životního prostředí, a Plzeň-město jako reprezentant městské populace. Těchto devět okresů ČR celkem pokrývá 11,2 % celkové rozlohy země a je obýváno 9,9 % populace.
Do pěti nezávislých průřezových šetření bylo v šesti okresech ČR zahrnuto 5736 mužů a 6027 žen ve věku 25-64 let, v žádném z okresů neklesla respondence pod 60 %, tzn., že výsledky je možno považovat za reprezentativní.

Ve sledovaném období 15-16 let signifikantně stoupá hmotnost u mužů (z 81,7 ± 12,8 na 86,5 ± 14,6 kg; p < 0,001). Přestože současně stoupá výška sledované mužské populace (ze 173,8 ± 6,8 na 175,3 ± 7,0 cm, p < 0,001), stoupá současně i hodnota BMI (z 27,0 ± 4,0 na 28,1 ± 4,4 kg/m2, p < 0,001). Klesá počet kuřáků u mužů (z 49,2 % na 37,8 %, p < 0,001). U žen se počet kuřaček nemění. Stále kouří zhruba jedna čtvrtina ženské populace. Podle posledního šetření v roce 2000/01 muži kouří v průměru 17,2 ± 8,8 cigaret a ženy 11,3 ± 6,5 cigaret za den. Dlouhodobý pokles počtu kuřáků je u mužů pozorován ve všech kategoriích podle vzdělání: u mužů se základním vzděláním pokles o 13,2 %, u středoškoláků pokles o 13,8 % a u vysokoškoláků pokles o 11,5%. U žen byl prokázán signifikantní sestupný trend pouze u vysokoškolaček a středoškolaček.
V období 15-16 let významně klesá průměrný systolický i diastolický krevní tlak u obou pohlaví. Průměrný pokles TK je přitom výraznější u žen (5,64/3,16 mm Hg) než u mužů (3,88/2,19 mm Hg). Významně klesá prevalence hypertenze u obou pohlaví (u mužů z 51,9 % na 45,6 %, p < 0,001; u žen z 42,5 % na 33,0 %, p < 0,001). Přibývá osob, které vědí o hypertenzi (u mužů z 41,4 % na 62,1 %, p < 0,001; u žen z 58,9 % na 73,8 %, p < 0,001). Zvyšuje se počet hypertoniků medikamentózně léčených pro hypertenzi (u mužů z 21,1 % na 41,8 %, p < 0,001; u žen z 38,9 % na 59,1 %, p < 0,001). Kontrola hypertenze se zlepšuje u obou pohlaví (muži: z 2,8 % na 13,1 %, p < 0,001; ženy: z 5,2 % na 22,2 %, p < 0,001).
Ve sledovaném období 1985-2000/2001 je patrný signifikantní sestupný trend pro koncentraci celkového cholesterolu u obou pohlaví (muži: z 6,21 ± 1,29 na 5,88 ± 1,08 mmol/l, p < 0,001; ženy: z 6,18 ± 1,26 na 5,82 ± 1,13 mmol/l, p < 0,001). Ve stejném období mírně klesala i hladina HDL-cholesterolu (muži: z 1,35 ± 0,36 na 1,25 ± 0,32 mmol/l, p < 0,001; ženy: z 1,57 ± 0,36 na 1,49 ± 0,38 mmol/l, p < 0,001). Významně klesá i vypočtená hladina non-HDL-cholesterolu (muži: z 4,85 ± 1,35 na 4,63 ± 1,11 mmol/l, p < 0,001; ženy: z 4,61 ± 1,29 na 4,33 ± 1,18 mmol/l, p < 0,001).
Na základě hodnot rizikových faktorů KVO u reprezentativního vzorku české populace a mortalitních dat poskytnutých UZIS byly sestaveny tabulky pro odhad rizika úmrtí na KVO, které jsou specifické pro Českou republiku (obr. 1 a 2). Tyto tabulky jsou součástí doporučení pro prevenci KVO, pro diagnostiku a léčbu hypertenze a dyslipoproteinemie.
Pracoviště preventivní kardiologie IKEM zahájilo v r. 2006 pokračování studie post-MONICA „Prevalence a incidence základních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, analýza dlouhodobých trendů v náhodně vybraném populačním vzorku České republiky“. Vyšetření dosud proběhlo ve čtyřech okresech ČR (Litoměřice, Benešov, Cheb, Pardubice). Kromě vyšetření základních rizikových faktorů se u všech nových probandů stanovuje hladina kreatininu v séru a množství albuminu v ranním vzorku moče. V některých okresech je u všech nově vyšetřených osob prováděno 12svodové klidové ekg, u hypertoniků echokardiografické vyšetření a sonografické vyšetření přívodných tepen mozkových.

Budoucnost epidemiologie a prevence kardiovaskulárních onemocnění v IKEM
Výsledky projektu post-MONICA umožní analýzu 22letých trendů základních rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, desetiletou incidenci hypertenze, diabetu a dyslipidemie. Projekt post-MONICA kromě jiného umožní porovnat stratifikaci rizika u hypertoniků založenou na projektu SCORE a detekci orgánových změn (mikroalbuminurie, kreatinin v séru, hypertrofie levé komory a zvýšená tloušťka intimy/medie karotických tepen).