Nezanedbatelný podíl na očekávání pacientů a jejich příbuzných má narůstající informovanost médii, ne vždy však reflektující realitu. Na straně druhé přinesl rozvoj řady lékařských oborů, jako jsou anestezie, radiodiagnostika, plastická chirurgie, i pokroky na poli osteosyntézy samotné nové možnosti v ošetřování zlomenin dříve jen těžko uspokojivě léčitelných.
Proč a jak se proti minulosti změnil charakter a počet zlomenin, které dnes musíme ošetřovat?
Nárůst automobilismu a adrenalinové sporty s sebou přinesly tzv. zlomeniny z vysokoenergetického násilí. Postihují většinou mladší jedince. Mohou se vyskytovat jak izolované, tak mnohočetné a velmi často se s nimi setkáváme v rámci polytraumatu. Působící energie výrazným způsobem poškozuje nejen kost, ale i měkké tkáně. Výsledkem mohou být ztrátová poranění nejen kůže a podkoží, ale i cév a nervů a na silnici někdy zůstávají i kostní úlomky. Zlomeniny samotné jsou tříštivé, víceetážové či ztrátové a samozřejmě velmi často otevřené. Tyto zlomeniny proto vyžadují individuální strategii léčby, zvláště jsou-li součástí polytraumatu.
Neustále se prodlužující věk populace přináší i epidemii zlomenin označovaných jako osteoporotické. Jedná se především o zlomeniny proximálního femuru, proximálního humeru, distálního radia a thorakolumbální páteře. Špatná kvalita kostní tkáně, vysoký věk pacientů a s tím často spojený polymorbidismus zhoršují lokální i celkové podmínky pro úspěšnou léčbu. Z hlediska další péče je řada těchto pacientů i problémem sociálně-ekonomickým. Nutno konstatovat, že i v této věkové skupině se setkáváme s velmi aktivními jedinci, kteří od léčby očekávají plný návrat funkce.
Relativně novou skupinu zlomenin tvoří zlomeniny periprotetické, tedy zlomeniny v oblasti kloubních náhrad. Ze své podstaty postihují především skupinu starších pacientů a jde o jeden z nejzávažnějších typů zlomenin vůbec. Často vznikají u uvolněných endoprotéz, kde problémem jsou rozsáhlé osteolytické defekty způsobené polyetylenovým otěrem, špatná kvalita okolní zachovalé kosti a samozřejmě celkový stav pacienta. Od stavu endoprotézy se odvíjí i způsob řešení periprotetických zlomenin. Osteosyntézu je možné provést pouze u dobře fixovaných endoprotéz, a ne vždy jde o jednoduchý výkon, neboť aloplastika sama limituje možnosti fixace osteosyntetického materiálu v okolní kosti. V případě uvolnění je nutná replantace kloubní náhrady, což je poměrně složitý výkon, náročný nejen pro pacienta, ale často i pro operatéra.
Operačních indikací přibývá i u poranění dětského a dospívajícího skeletu. Je to dáno jak podstatou poranění (epifyzeolýzy, nitrokloubní zlomeniny), tak i nároky pacientů a rodičů na komfort léčby. Příkladem mohou být zlomeniny diafýzy femuru, které se dříve u mladších dětí léčily konzervativně s dobrým výsledkem, ale s nutností dlouhodobé imobilizace na lůžku.
Operační léčba se tak stále více prosazuje v terapeutickém algoritmu, a to i u zlomenin, kde dříve jednoznačně převládaly konzervativní nebo semikonzervativní postupy. Sem patří zlomeniny pánve, patní kosti, distálního radia a v poslední době i klíční kosti. Příčinou byly neuspokojivé dlouhodobé funkční výsledky konzervativní léčby těchto poranění.
Zapomenout nelze ani na zlomeniny patologické, jejichž počet rovněž narůstá, a to i v oblasti páteře.
Připočítáme-li k tomu velmi frekventní poranění při sportu, a to nejen skeletu, ale i vazivového aparátu, je jasné, že společenská poptávka po operační léčbě traumat pohybového aparátu neustále stoupá.

Vývoj posledních let
Hlavním trendem posledních let je biologizace osteosyntézy. Tím je míněn takový způsob osteosyntézy, který maximální šetří cévní zásobení poraněné kosti a okolní měkké tkáně a současně vytváří i optimální biomechanické podmínky nutné ke zhojení zlomeniny včetně pooperační funkční léčby. Této filozofii je podřízen nejen vývoj nových, sofistikovanějších implantátů, ale i operační technika včetně předoperační diagnostiky. Zcela novou kapitolou je používání látek urychlujících kostní hojení, tzv. kostních morfogenních proteinů, i kultivace buněk k náhradám tkáňových defektů, zejména kloubní chrupavky.
Složitost poranění i terapeutických metod vyžaduje stále větší specializaci operatérů, mezioborovou spolupráci, materiální i personální vybavenost nemocnic a samozřejmě i větší ekonomické náklady, což mění nároky na organizovanost a strukturu traumatologické péče.

Nové implantáty
Vývoj se zaměřil především na implantáty určené k vnitřní osteosyntéze. Zevní fixace je dnes z řady důvodů používána převážně jako stabilizace dočasná, která je po zlepšení stavu měkkých tkání konvertována na vnitřní osteosyntézu.
Ve vnitřní osteosyntéze nadále pokračuje „souboj“ mezi dlahami a hřeby. U obou skupin implantátů je jednoznačným trendem jejich anatomizace, tj. maximální přizpůsobení dané anatomické lokalitě, pro kterou jsou určeny. To je patrné zejména u dlah. Zatímco dříve převažovaly univerzální typy dlah, které si operatér vytvaroval během operace podle potřeby, dnes jsou k dispozici dlahy pro jednotlivé kloubní konce téměř všech dlouhých kosti. Obdobné tendence, i když v omezenějším rozsahu, lze zaznamenat i u hřebů.
Změny ve vývoji obou skupin implantátů se promítají i do jejich indikací. Doménou hřebů jednoznačně zůstávají diafyzární zlomeniny femuru a tibie. V poslední době se čím dále více prosazují hřeby i při ošetřování trochanterických zlomenin, některých zlomenin distálního femuru, zlomenin distální tibie a návrat na scénu po počátečním zklamání zaznamenaly i u zlomenin proximálního konce a diafýzy humeru.
Dlahy zůstávají standardem při ošetřování diafyzárních zlomenin předloktí a samozřejmě většiny intraartikulárních zlomenin dlouhých kostí. Pouze na proximálním humeru a distálním femuru se dělí o místo na slunci s novou generací hřebů určených pro tyto lokality. Takzvané podsunuté dlahy se stále více uplatňují u zlomenin dlouhých kostí v oblasti kolena a hlezna, které zasahují daleko do diafýzy, nebo u tzv. ipsilaterálních zlomenin (současná zlomenina diafýzy a kloubního konce) femuru, tibie a humeru. V některých případech zůstává na rozhodnutí operatéra, zda použije dlahu či hřeb. Podle sklonu preferovat jeden či druhý typ implantátu bývají operatéři svými kolegy s určitou nadsázkou řazeni mezi hřebovače nebo dlahovače.
Dlahová osteosyntéza: Za největší pokrok lze považovat zavedení tzv. úhlově stabilních dlah (Locking Compression Plates - LCP), které zásadním způsobem změnily ošetřování především epi-metafyzárních zlomenin. Základním principem těchto implantátů je úhlově stabilní spojení dlahy a šroubu. Toho je dosaženo pomocí závitu na obvodu hlavy šroubu a obdobného závitu v otvoru dlahy. Otvor v dlaze tak pevně určuje směr zavedení šroubu. Proto jsou otvory v dlaze kombinované, aby bylo možné zavedení jak šroubů úhlově stabilních, tak šroubů klasických v potřebném směru (obr. 1). Osteosyntéza dlahami s úhlově stabilními šrouby je mnohem pevnější než dlahami klasickými, což je výhodné zvláště u osteoporotických zlomenin. Navíc není nutné, aby dlahy ležely těsně na povrchu kosti. Tím šetří periostální zásobení kosti, a proto se někdy hovoří o tzv. vnitřních fixátorech.
Vzhledem k anatomickým rozdílům mezi kloubními konci jednotlivých kostí jsou kromě základních typů univerzálních LCP dlah vyráběny speciální LCP dlahy přímo určené pro jednotlivé anatomické oblasti. K dispozici jsou dlahy pro proximální i distální humerus (obr. 2), distální radius, distální femur, proximální a distální tibii, patní kost (obr. 3) a samozřejmě metakarpy, metatarzy a články prstů. Ve stadiu klinických zkoušek jsou dlahy pro proximální ulnu, proximální radius, klíční kost a kosti pánve.
LCP dlahy jsou dnes používány především pro nitrokloubní zlomeniny zasahující do metafýzy a někdy až daleko do diafýzy patřičné kosti. Nejčastěji se s nimi můžeme setkat u zlomenin distálního radia. Zavedení LCP dlah výrazným způsobem zkvalitnilo i ošetřování zlomenin periprotetických (obr. 4).
Nitrodřeňové hřebování: Zavedení předvrtaných zajištěných hřebů na začátku 80. let minulého století Grossem a Kempfem ve spolupráci s firmou Howmedica značně rozšířilo indikace této techniky a zásadním způsobem zkvalitnilo ošetřování diafyzárních zlomenin femuru a tibie. Dalším přínosem týchž autorů byl vývoj Gamma hřebu, určeného pro trochanterické zlomeniny proximálního femuru. Klinický úspěch těchto implantátů byl výrazným impulzem pro další rozvoj nitrodřeňové osteosyntézy.
AO, které v 80. letech tento vývoj zaspalo, muselo ztrátu dohánět. Jeho odpovědí byly kompaktní nepředvrtané hřeby, nejprve pro femur a tibii, později pro humerus. Výhodou nepředvrtaných hřebů, které jsou tenčí a kde není nutné frézami rozšiřovat dřeňový kanál, je menší poškození intramedulárního zásobení kortikalis, zkrácení času operace, nižší riziko infekce, ovšem za cenu menší stability osteosyntézy. Tato nevýhoda bývá diskutována především u diafyzárních zlomenin femuru.
Periprotetické zlomeniny distálního femuru u náhrad kolenního kloubu inspirovaly vznik dalšího implantátu, distálního femorálního hřebu zaváděného do dřeňové dutiny z fossa intercondylaris femoris. Indikace se postupně rozšířily na běžné zlomeniny distálního femuru a přilehlé části diafýzy.
Uvedené tři faktory, tj. zajištění, nepředvrtávání a anatomizace hřebu, určily další vývoj nitrodřeňové osteosyntézy. Exemplárním příkladem je femur, kde jsou dnes k dispozici hřeby pro zlomeniny jeho horního konce (obr. 5), hřeby pro zlomeniny diafýzy a hřeby pro zlomeniny jeho distálního konce. Prodloužená verze hřebů pro zlomeniny horního konce femuru umožňuje ošetřovat i ipsilaterální zlomeniny femuru, tj. zlomeniny postihující jak jeho horní konec, tak diafýzu. Proto se někdy hovoří o hřebech rekonstrukčních.
Velmi úspěšné se ukázalo nepředvrtané hřebování při ošetřování zlomenin diafýzy tibie, a to i zlomenin otevřených. Zejména u jinak velmi problematických diafyzárních zlomenin distální třetiny tibie znamenala tato metoda výrazný pokrok. Proto je v současné době tendence rozšířit indikace zajištěného nepředvrtaného hřebování na tibii směrem k oběma kloubním koncům, zejména distálnímu. K tomu má sloužit konstrukční úprava hřebu umožňující zavedení příčných zajišťovacích šroubů v těsné blízkosti distálního konce hřebu.
U zlomenin diafýzy humeru nesplnila první generace zajištěných hřebů očekávání a vedla k dočasnému ústupu této metody z indikačního listu. Mnohem příznivěji se ukazují generace další, u nás je to zejména hřeb Targon, s kterým jsou velmi dobré zkušenosti i u zlomenin proximálního humeru (obr. 6).
Předloktí na rozdíl od uvedených dlouhých kostí stále odolává nitrodřeňovým implantátům. Ty se v této oblasti používají spíše výjimečně i přes částečné úspěchy některých typů flexibilních hřebů.
Zvláštní, poměrně novou skupinu hřebů představují hřeby expanzní. Tyto hřeby jsou na povrchu opatřeny v celé délce ostrými podélnými hranami, v těle hřebů je podélná dutina uzavřená ventilkem. Po zavedení do dřeňové dutiny je hřeb nafouknut pomocí speciální hustilky. Tím se zpevní, zvětší se jeho objem a ostré hrany se zaříznou do okolní kosti. Zda bude tento typ hřebů přínosem, ukáže čas. Zatím se jeví perspektivní pro diafyzární suprakondylické zlomeniny humeru, kde je použití jiných nitrodřeňových implantátů problematické.
Nitrodřeňové hřebování výrazně ovlivnilo i dětskou traumatologii. Znamenalo zavedení ESIN (Elastic Stable Intramedullary Nailing). Metoda je založena na principu dvou zkřížených elastických tenkých titanových hřebů zaváděných perkutánně z epi-metafyzární oblasti. Užívá se především pro zlomeniny diafýzy femuru a tibie, ale její indikace se dále rozšiřují. Vzhledem k své miniinvazivitě a dobré stabilitě se tato metoda používá i tam, kde dříve dominovala konzervativní léčba.
Používané materiály: Tradiční antikorozní ocel je stále více vytěsňována slitinami titanu. Ten se sice hůře obrábí, což je důvod vyšší ceny proti ocelovým implantátům, má však řadu výhod. V organismu je více biokompatibilní a nevyvolává tak velkou vazivovou reakci jako ocel. Na jeho povrchu se nevytváří biofilm a kolonizace implantátu bakteriemi je tím znesnadněna. Z tohoto pohledu se jako perspektivní jeví implantáty s leštěným povrchem, kde byl v experimentu prokázán několikanásobně nižší výskyt bakteriálních kolonií. Výhodou titanu je i jeho větší únavová pevnost, citlivě však reaguje na opakované tvarování implantátu.
Vstřebatelné implantáty jsou stále minoritou, používají se hlavně k fixaci osteochondrálních zlomenin a drobných kloubních fragmentů.

Operační metody
Biologizace osteosyntézy by nebyla možná bez změny operačních postupů. Jedním z hlavních prostředků, jak dosáhnout co nejmenšího poškození cévního zásobení poraněné kosti a okolních měkkých tkání, je mininvazivita. Úspěšně ošetřovat zlomeniny z co nejmenších přístupů si však vyžádalo i řadu dalších kroků.
Tím prvním byla změna myšlení, tedy základních AO postulátů. Anatomická repozice úlomků a dokonale stabilní osteosyntéza je dnes vyžadována jen u nitrokloubních zlomenin. U zlomenin diafyzárních je třeba obnovit délku kosti a její osu ve všech třech rovinách se zvláštním důrazem na rotaci (repozice v transverzální rovině). Mezifragmenty mohou zůstat v přijatelné dislokaci, přednější je šetřit jejich cévní zásobení. Rovněž stabilita nemusí být absolutní, naopak mikropohyby napomáhají ke stimulaci hojení. U nitrokloubních zlomenin s tříštivou meta- a případně diafyzární zónou proto stačí dokonalá rekonstrukce pouze kloubního povrchu. Zónu kominuce lze implantátem přemostit za podmínky respektování osových poměrů.
Druhým krokem bylo zpřesnění předoperační diagnostiky, tedy zavedení nových zobrazovacích metod jako standardu. Třídimenzionální CT rekonstrukce je dnes k dispozici na většině pracovišť, MR v každém traumacentru. Správné využití obou metod umožňuje získat co nejdokonalejší přehled o morfologii zlomeniny a zvolit optimální operační přístup.
Třetím krokem bylo zdokonalení techniky peroperační repozice bez přímé vizualizace úlomků. Proto si dnes nelze představit operační léčbu bez kvalitního rtg zesilovače. Ty nejdokonalejší přístroje jsou schopny provádět nejen peroperační CT řezy, ale i peroperační třídimenzionální rekonstrukce. Artroskopie jako metoda schopná ukázat během operace stav kloubní plochy se ujala především u intraartikulárních zlomenin proximální tibie, kde je kombinována s peroperační skiaskopií. U většiny jiných nitrokloubních zlomenin (distální radius, distální tibie, patní kost) zůstává artroskopie vyhrazena pro úzkou skupinu specialistů. Vyvinuty byly i speciální nástroje umožňující zavřenou repozici úlomků. Těmi prvními byly distraktory, později následovaly různé typy repozičních kleští.
Změnit se musela i konstrukce dlah, neboť hřeby jsou v principu konstruovány jako miniinvazivní implantáty. To se týkalo nejen zmíněné anatomizace tvaru dlah, ale i upravení jejich konců usnadňujících zavádění z minimálních přístupů. Na některé dlahy je možné připojit speciální cílič, jehož pomocí lze zavádět šrouby do otvorů v dlaze perkutánně bez nutnosti použití rtg zesilovače.
To vše se promítlo do strategie operačního postupu. U většiny diafyzárních zlomenin lze vystačit s miniincizemi pro zavedení hřebu nebo dlahy, předchozí repozice probíhá až na výjimky zavřeně. Tam, kde se to nedaří, je nutná otevřená repozice, ale pouze z malého řezu. Po dosažení přijatelné repozice stabilizujeme zlomeniny hřebem nebo dlahou. Se zavedením hřebu do dřeňové dutiny nejsou obvykle větší problémy. Po zavedení je hřeb na obou koncích zajištěn příčnými šrouby, které procházejí jak otvorem v hřebu, tak oběma kortikalis.
Pro dlahu vytvoříme nejdříve dlouhým raspatoriem tunel mezi kostí a měkkými tkáněmi. Do něj je zavedena dlaha a fixována perkutánně zavedenými šrouby, a to pomocí cíliče nebo rtg zesilovače. Takto zavedeným dlahám říkáme dlahy podsunuté.
U nitrokloubních zlomenin musíme nejdříve provést anatomickou rekonstrukci kloubní plochy za kontroly zraku. Je třeba, aby tomu odpovídala délka přístupu. Někdy je možné, ale i nutné použít současně dva nebo tři krátké přístupy (zlomeniny distální tibie, zlomeniny talu). Poté fixujeme rekonstruovanou kloubní plochu k diafýze většinou pomocí dlahy (obr. 7), méně často pomocí hřebu.
Do klinické praxe vstoupila i CT navigovaná osteosyntéza, která se používá především u zlomenin pánevního kruhu a acetabula. Místo a směr perkutánního zavedení implantátů, především šroubů, je určováno pomocí CT. Předcházet však musí co nejpřesnější repozice úlomků. Prezentované výsledky vzhledem k miniinvazivitě přístupů jsou někdy až neuvěřitelné. Potěšitelné pro nás je, že jedním z prvních průkopníků této metody vůbec byl i liberecký traumatolog Stanislav Taller. V současné době je tato techniky rozpracovávána i pro další zlomeniny. V každém případě se jedná o metodu velmi, velmi nákladnou, která vyžaduje změnu standardních prostorových nemocničních schémat, tj. integraci operačního sálu a CT pracoviště. Z těchto i jiných důvodů nedoznala zatím většího rozšíření a je vyhrazena pro velmi úzký okruh pracovišť a specialistů.
Doslova revoluci v ošetřování zlomenin a jejich následků v případě ztráty měkkých tkání znamenalo krytí těchto defektů různými druhy muskulokutánních laloků. Spolupráce s plastickým chirurgem, zejména u otevřených zlomenin a chronických defektů kožního krytu, zásadním způsobem změnila možnosti a výsledky léčby.

Aloplastika
Aloplastika má již léta své standardní místo při léčení zlomenin proximálního femuru, zejména intrakapsulárních zlomenin krčku femuru. Zde byla jednoznačným přínosem, i když se neustále diskuktuje o indikacích této metody a typu implantátů (náhrady totální v. cervikokapitální, unipolární v. bipolární atd.). U zlomenin proximálního humeru nejsou funkční výsledky aloplastiky zdaleka tak dobré jako na kyčli, což je jeden z hlavních důvodů jejího omezeného použití. V poslední době se objevují tendence používat totální náhradu loketního kloubu u osteoporotických tříštivých zlomenin distálního humeru starších pacientů. Z řady hledisek jde však o metodu velmi diskutabilní. Slibnými se však ukazují nové typy náhrad roztříštěné a nerekonstruovatelné hlavice radia u luxačních zlomenin proximálního předloktí. Použití náhrad kolenního kloubu je v akutní traumatologii velmi omezené, nicméně je metodou volby v případě těžkých artrotických změn (obr. 8).

Biotechnologie
Snem starší generace ortopedů a traumatologů bylo vynalezení kostního lepidla, které by pevně spojilo zlomenou kost bez použití implantátu a po zhojení bylo organismem postupně resorbováno. Tento „kostní elixír“ stále zůstává v říši snů, přesto se mnohé změnilo i na tomto poli. Již delší dobu je k náhradě kostních defektů používána inertní biokeramika a v posledních letech i vstřebatelné náhrady na bázi kalciumfosfátu nebo carbonapatitu. Ty jsou k dispozici v krystalické formě v podobě bločků různých tvarů, granulí nebo ve formě tekuté (kostní cement - Norian SRS, neplést s kostním cementem k fixaci endoprotéz). Tyto materiály však slouží k mechanické podpoře osteosyntézy, nikoli ke stimulaci kostního hojení. O to se snažili někteří autoři pomocí pulzního magnetického pole v 80. letech minulého století. Výsledky zůstávají diskutabilní, i když dodnes má metoda své zastánce.
Opravdový zlom ve stimulaci kostního hojení přinesl objev kostních morfogenních proteinů (Bone Morphogenic Proteins - BMP). Tento výzkum započal Marshall Urist v 60. letech minulého století. V současné době byla izolována již početná skupina proteinů, z nichž některé jsou schopné výrazným způsobem stimulovat kostní hojení. Použití BMP se přeneslo z laboratoří do klinické praxe. Experimentální i klinické výsledky prokázaly mimořádnou stimulační schopnost tvorby kosti již po jedné injekční dávce do místa zlomeniny. Jde však o metodu velmi nákladnou. Mezi autory panuje shoda, že použití BMP je doplňkem, nikoli náhradou technicky správně provedené osteosyntézy.
Slibnou se jeví i kultivace tkáňových buněk. Relativně běžné je použití kultivace autogenních chondroblastů při léčbě defektů kloubních ploch. V současné době se pracuje na využití kmenových buněk při ošetřování defektů kosti i dalších tkání, stejně tak na izolaci látek podobných BMP, které by stimulovaly hojení měkkých tkání.

Odborné a organizační problémy
Pokrok v léčbě zlomenin indikuje řadu vzájemně mezi sebou souvisejících odborných i organizačních problémů. Sem patří nutnost koncentrace lidských a materiálních zdrojů, edukace ošetřujícího personálu a otázka finacování.
Současná špičková traumatologická péče je náročná nejen na vybavení operačních sálů implantáty, nástroji a řadou dalších přístrojů, jako jsou rtg zesilovače, artroskopy atd., ale i na dostupnost všech potřebných oborů, jako jsou radiodiagnostika, anesteziologie a intenzivní péče, plastická chirurgie, neurochirurgie, a to po celých 24 hodin. Ne v každé nemocnici jsou tyto obory zastoupeny a ne každá nemocnice si může dovolit zabezpečit dostupnost potřebného servisu nonstop. Proto se v uplynulých letech přistoupilo k budování traumacenter, která jsou součástí velkých nemocnic a měla by být schopna zabezpečit kontinuální traumatologickou péči pro dané spádové území. Tento trend je celosvětový a přinesl výrazné zlepšení výsledků léčby. Prosadil se i v České republice, kde dnes existuje čtrnáct traumacenter. Velkou zásluhu na tom měl i nedávno zemřelý bývalý ředitel Úrazové nemocnice v Brně Petr Zelníček.
Koncentrace závažných poranění do traumacenter je z hlediska prospěchu obousměrná. Na jedné straně jsou tato poranění ošetřována specialisty majícími potřebné vybavení. Na straně druhé se tím zvyšuje počet určitých typů závažných, ale relativně řídce se vyskytujících poranění. Sem patří např. zlomeniny distálního humeru, zlomeniny pilonu tibie, zlomeniny talu či zlomeniny acetabula. Se stoupajícím počtem operací stoupá i erudovanost ošetřujícího personálu. Výsledkem je efektivní využívání všech materiálních i lidských zdrojů po stránce medicínské i ekonomické.
Anatomická odlišnost jednotlivých oblastí pohybového aparátu a náročnost některých technik si vynutily v rámci traumatologie pohybového aparátu další subspecializace. Dnes existují specialisté na určité anatomické oblasti jako chirurgie ruky, chirurgie nohy, pánevní chirurgie, spondylochirurgie i na určité techniky, jako jsou např. artroskopie nebo aloplastika. Vzhledem k nutnosti těchto specializací vznikají i různé odborné společnosti, a to na státních, kontinentálních či celosvětových úrovních, které významným způsobem přispívají k dalšímu poznání dané problematiky.
Tito specialisté se rekrutují z různých oborů, které na základě historického vývoje ošetřují traumata pohybového aparátu. V řadě evropských zemích se na ošetřování úrazů pohybového aparátu podílejí ortopedi, traumatologové a všeobecní chirurgové, v případě páteře pak přistupují ještě neurochirurgové. Mezi tyto země se řadí i Česká republika. Naopak ve Velké Británii či USA jsou traumata pohybového aparátu vyhrazena pouze ortopedům.
V takovéto situaci má specializace i integrující efekt, který smazává hranice mezi jednotlivými odbornostmi. Edukace každého specialisty proto závisí na počtu a typu operací, které v dané anatomické oblasti provádí. Je obecnou zkušeností, že nejlepší výsledky má ten, který se v příslušné krajině pohybuje „denně“ a provádí nejen akutní, ale i plánované operace, neboť zkušenosti z obou se vzájemně potencují. Tento fakt výrazně změnil náplň především traumatologie (Unfallchirurgie) jako oboru. Jestliže před léty šlo skutečně jen o akutní péči, s pokračujícím vývojem se logicky připojily i rekonstrukční výkony. Odtud je pouhý skok k plánované operativě. Tento trend je patrný na vlajkovém časopisu německy mluvících traumatologů Der Unfallchirurg. Řada článků je věnována čistě ortopedické tematice, jakou je aloplastika kyčelního a kolenního kloubu, nádory pohybového aparátu, hallux valgus. Autory jsou nikoli ortopedi, ale traumatologové. To se odrazilo i názvu řady německých pracovišť, které se dnes nazývají klinikami úrazové a rekonstrukční chirurgie a mají v náplni i čistě ortopedické elektivní výkony.
Jablkem sváru je zejména aloplastika kyčelního kloubu. Řada traumatologů ji dnes provádí u intrakapsulárních zlomenin krčku femuru, a to nejen jako aloplastiku cervikokapitální, ale i totální. Přitom aloplastika kyčelního kloubu je dnes velmi speciální disciplína, vyžadující nejen vyškolený personál, ale i dostatečné materiální zázemí. Navíc traumatologická aloplastika je náročnější než aloplastika u prosté primární koxartrózy. Tomu odpovídají horší výsledky traumatologické aloplastiky na pracovištích, která nemají dostatečnou zkušenost s aloplastikou elektivní, a to jak u nás, tak v zahraničí.
Dalším faktorem zhoršujícím napětí jsou současné změny ve všeobecné chirurgii, kde výrazným způsobem ubývá pacientů. To vedlo např. všeobecné chirurgy v USA k požadavkům podílet se na ošetřování traumat pohybového systému, což dlouhá desetiletí předtím nedělali. Že zde hlavní roli hrají ekonomické faktory, je jasné, a tento trend není specifický pouze pro USA.
Je třeba si uvědomit, že doba polyhistorů v chirurgii skončila. Dnes není v silách jedince zvládnout celou traumatologii pohybového aparátu na špičkové úrovni. Pokrok s sebou přináší nutnost specializace a smazávání hranic mezi obory. Maxillofaciální chirurgie je jasným příkladem. Je třeba, aby tento vývoj reflektovaly i změny v oblasti potřebného postgraduálního vzdělávání a příslušné legislativy. Bez konstruktivního přístupu všech zainteresovaných stran to bude proces dosti bolestný, a hlavně neefektivní. V Německu se pokusili ortopedi a traumatologové řešit situaci společným základním postgraduálním vzděláním s následnou specializací pro ortopedii nebo traumatologii. Zatím uplynulo příliš málo času ke zhodnocení správnosti této cesty. Osobně se domnívám, že je pouze jedna chirurgie pohybového aparátu, v které je dostatek prostoru i pro potřebnou specializaci. Tomu by měl odpovídat i integrovaný způsob postgraduálního vzdělávání.

Situace v České republice
Čtenář si po přečetní předchozích řádků určitě položí otázku, jaká je situace z hlediska ošetřování traumat pohybového aparátu v České republice. Jsem přesvědčen, že přes řadu nedořešených problémů velmi dobrá. Díky historickému vývoji od druhé poloviny 60. let minulého století bylo možné po listopadu 1989 navázat na řadu pozitivních věcí.
Jednoznačným přínosem bylo vytvoření sítě traumacenter, která dnes fungují na vysoké úrovni, řada z nich je naprosto srovnatelná s evropským standardem. Výrazně se zlepšila vybavenost, dostupné jsou všechny potřebné implantáty. Na mnohem vyšší stupeň postoupilo doškolování nejen lékařů, ale i operačního personálu díky každoročním AO kurzům.
Tyto kurzy zajišťují ve vzájemné spolupráci ortopedi a traumatologové a jejich osobní kontakty výrazným způsobem otupily animozitu obou odborností na začátku 90. let. Navíc se těchto kurzů pravidelně účastní přední světoví odborníci, kteří přinášejí nejen nejnovější poznatky, ale mají možnost se seznámit s úrovní péče o traumata pohybového aparátu u nás. Pro nás je velké pozitivum, že ji hodnotí velmi vysoko. Řada českých ortopedů a traumatologů naopak „putuje“ každoročně v prosinci na operační kurzy do Davosu, které představují vrcholné celosvětové odborné AO fórum.
Díky mnoha dalším vzdělávacím akcím se výrazně zlepšila i erudice na řadě okresních pracovišť a ubylo tak katastrof, kterých jsme v minulosti vídali více než dost. Přesto k ideálu má situace ještě značně daleko. Vyhláška MZ ČR sice traumacentrům ukládá v tomto směru povinnosti, ale nedává jim prakticky žádné pravomoci. Stále opomíjená a hrubě nevyhovující je otázka financování.
Současná situace v traumatologii tak před nás staví vedle nedořešených problémů minulosti řadu problémů nových. Některé z nich můžeme vyřešit sami v rámci odborných společností, u jiných bude třeba řada zdlouhavých, opakovaných a unavujících jednání s pojišťovnami, MZ ČR a politiky, občas odměněná drobnými výhrami. Ale i to je jedna z cest, jak udržet dosavadní pozitivní vývoj v chirurgii pohybového aparátu.

Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha-Vinohrady