V těchto případech nejčastěji saháme po přípravcích ze skupiny NSAID, tedy nesteroidních protizánětlivých léků - bolest je obvykle v úzkém vztahu se zánětem. NSAID mají rychlý nástup účinků, ale rizika jejich dlouhodobého podávání jsou obecně známá. Poněkud stranou zájmu stojí některé další preparáty kombinující protizánětlivý a analgetický účinek, přestože nabízejí lepší poměr risk/benefit. To je i případ perorálních enzymových přípravků na bázi rostlinných a živočišných proteáz, jež mohou být v první řadě bezpečnou alternativou pro osoby, které z nejrůznějších důvodů nemohou NSAID užívat. Ačkoli pro některé naše lékaře stále zůstávají sice neškodným, ale poněkud drahým placebem, současná literatura svědčí o opaku.
Observační epidemiologická studie (1) publikovaná v roce 2000 mapovala užívání kombinovaného enzymového přípravku Phlogenzym® (bromelain, trypsin, rutin) a NSAID u pacientů s revmatickými chorobami (postižení končetinových kloubů, kloubů páteře, revmatismus měkkých tkání). Do retrospektivního hodnocení byla zařazena data 3326 pacientů (70 % Phlogenzym® vs. 30 % NSAID) léčených v letech 1993 - 1995 v ordinacích 380 praktických lékařů v Německu. Data byla podrobena biometrické analýze a statistickému zpracování. Úspěšnost léčby byla hodnocena podle míry vymizení revmatické symptomatologie na konci léčby. Studie ukázala velmi dobrou účinnost enzymového přípravku, která nebyla horší než efekt NSAID, při převážně výborné nebo dobré snášenlivosti s nesrovnatelně nižším výskytem nežádoucích účinků oproti NSAID. Kromě toho studie přinesla velmi zajímavé údaje o „aplikačních vzorech“ v reálné terénní praxi. Phlogenzym® byl více předepisován u revmatismu měkkých tkání a také u pacientů, kteří byli častěji předléčeni antirevmatiky a analgetiky (33 %), než ve skupině léčené NSAID (17 %), z čehož lze soudit na nedostatečný efekt předchozí léčby. Menší výskyt doprovodné léčby čistými analgetiky při užívání enzymového přípravku svědčí pro jeho dobrý protibolestivý efekt. „Lékaři pro přírodní léčbu“ Phlogenzym® předepisovali více než lékaři jiných specializací.
V souvislosti s poslední informací stojí za zmínku přehledový článek, který uveřejnil v roce 2004 časopis se zajímavým názvem Evidence-based Complementary and Alternative Medicine. Uvádí přehled studií, které hodnotí efekt bromelainu u artrózy, a to jak v jednosložkových přípravcích, tak v kombinovaných enzymových preparátech. První referovali o protizánětlivém a analgetickém afektu bromelainu u revmatoidní artritidy a artrózy Cohen a Goldmann v roce 1964 v souboru kasuistik 29 pacientů. Přestože jsou některým následujícím studiím vytýkány metodické nedokonalosti a příliš krátké období léčby, autoři shledávají využití proteolytické hydrolázy bromelainu v léčbě artrózy jako slibnou léčebnou alternativu, které by měla být věnována zvýšená pozornost se zaměřením zejména na dlouhodobou léčbu.
Tento požadavek splňují další publikované dvojitě zaslepené prospektivní randomizované studie, které hodnotí efekt kombinovaného enzymového přípravku Phlogenzym (PHL) u artrózy kolena (3) a kyčle (4). V obou studiích byl jako aktivní komparátor zvolen diklofenak (DK).
Studie zaměřená na artrózu kolenního kloubu probíhala ve dvou centrech, která zařadila celkem 103 pacienty s bolestivou exacerbací rentgenologicky verifikované artrózy. Hlavním kritériem pro zařazení byl Lequesneův index _› 10. Léčba trvala celkem 6 týdnů - 52 pacientů dostávalo PHL a 51 pacientů užívalo DK. Byli vyšetřeni před zahájením medikace a následně po 2, 4, a 6 týdnech. Primárním kritériem účinnosti byl Lequesneův index a skóre zahrnující hodnocení bolesti v klidu, při pohybu a omezení funkce. Kritéria účinnosti byla statisticky analyzována pomocí Wilcoxon-Mann-Whitneyova testu.
Výsledkem podávání obou přípravků bylo jasné zlepšení. V průběhu 6 týdnů sledování střední hodnota Lequesneova indexu poklesla z 13,0 na 9,4 ve skupině PHL a z 12,5 na 9,4 ve skupině DK. Statistické hodnocení obou primárních kritérií neprokázalo inferioritu PHL proti diklofenaku. Významné zlepšení bylo pozorováno také u sekundárních kritérií (míra neschopnosti způsobená artrózou, bezbolestný rozsah pohybu, obvod kloubu) s mírnou tendencí k převaze u PHL. Celková účinnost byla hodnocena lékařem jako dobrá až velmi dobrá u 51,4 % skupiny PHL a u 37,2 % skupiny DK. U většiny pacientů byla snášenlivost v obou skupinách hodnocena jako velmi dobrá nebo dobrá.
Prakticky totožné výsledky vykázala letos publikovaná studie s obdobným designem zaměřená na efekt PHL® u pacientů s potvrzenou artrózou kyčelního kloubu. 90 pacientů s akutní bolestivou exacerbací artrózy bylo léčeno 6 týdnů - 45 pacientů PHL a 45 pacientů DK. Primárním kritériem účinnosti byly změny indexu WOMAC (bolest, kloubní ztuhlost a funkce) a Lequesneova indexu (bolest a funkce). Hlavním cílem statistické analýzy bylo opět posouzení rovnocennosti obou přípravků (non-inferiority test). I zde byla prokázána účinnost enzymového přípravku srovnatelná s diklofenakem při velmi dobré snášenlivosti.
Výsledky obou nových studií v souladu s dříve publikovanými daty tedy potvrzují, že Phlogenzym je možné považovat za efektivní a bezpečnou alternativu diklofenaku a jemu podobných NSAID u bolestivých zánětlivých exacerbací artróz. Nástup účinku může být sice pomalejší, ale benefitem pro pacienta je dobrá snášenlivost a bezpečnost i při dlouhodobé léčbě bez rizika toxicity, která je vlastní NSAID.
Užívání přípravků pro systémovou enzymoterapii má u nás bezesporu nejdelší tradici ve sportovní medicíně. Pomáhají nejen při zkrácení doby hojení nejrůznějších poranění vznikajících při sportu, ale užívají se také pro urychlení regenerace po zátěži. Druhá indikace je ověřená hlavně bohatou empirií, proto jistě zaujme práce publikovaná v Journal of Sports Sciences (5).
Zabývala se vlivem perorálně podávaných proteáz na svalovou bolestivost se zpožděným nástupem (delayed-onset muscle soreness - DOMS). DOMS je to, co trápí po nárazové fyzické zátěži, pokud na ni lidé nejsou zvyklí při sedavém způsobu života nebo v případech, kdy zátěž signifikantně převýší objem nebo intenzitu, kterou běžně provozují. Obvykle DOMS vrcholí 24-72 hodin po zátěži a může trvat 7-10 dní. DOMS bývá závažnější po zátěži s excentrickou svalovou kontrakcí (působí protigravitačně - např. při chůzi ze schodů nebo z kopce). Proces, který má za následek vznik DOMS, není dosud zcela jasně vysvětlen, ale předpokládá se, že extrémní napětí svalu vede k poškození strukturálních proteinů ve svalových vláknech a pojivové tkáni, které rezultuje v percepci bolesti a je následováno zánětlivým procesem spojeným se sníženou funkcí svalů. Pocit difuzní tupé bolesti spojené s DOMS se vysvětluje aktivací senzorických neuronů typu IV zvýšeným intramuskulárním tlakem při edému způsobeném přílivem tekutiny do intersticia.
Zatímco přiměřená zánětlivá odpověď je potřebnou složkou hojivého procesu po poranění kosterního svalu, nekontrolovaný zánět po poškození vyvolaném intenzivní zátěží může prodlužovat zotavení svalstva a to bývá spojeno i se zpožděním návratu normální funkce. Předchozí výzkumy svědčí pro zkrácení doby zotavení po poranění při perorálním podávání proteáz. Má se za to, že tento efekt vzniká časnou inhibicí kaskády kyseliny arašidonové. Předpokládá se, že proteázy inhibují syntézu prozánětlivých působků, přičemž stimulují produkci protizánětlivých. Tento efekt je obdobný působení endogenní proteázy plazminu, nicméně místo působení exogenních proteáz se může objevovat i dále v průběhu kaskády. Protizánětlivé působení proteáz je také spojeno se zvýšenou permeabilitou tkání, která usnadňuje vstřebávání otoku a zrychluje restrukturalizaci poškozených tkání.
K ověření příznivého efektu exogenních proteáz na redukci intenzity a trvání DOMS a související omezené kontraktilní schopnosti byla provedena dvojitě zaslepená studie kontrolovaná placebem. U 20 zdravých mladých mužů byl k rychlému navození DOMS použit ověřený protokol, při kterém se excentrická svalová zátěž vyvolává 30minutovým během na běhátku s 10% klesáním při 80% předpokládané maximální tepové frekvenci. Jeden den před zátěží bylo zahájeno podávání kapslí s obsahem proteáz (směs pankreatických enzymů, trypsinu, papainu, bromelainu, amylázy, lipázy, lysozymu a chymotrypsinu) nebo s placebem, které trvalo celkem čtyři dny. Cílové parametry byly sledované bezprostředně před zátěží a 24, 48 a 72 hodin po zátěži. Hodnotila se subjektivní svalová bolestivost pomocí dotazníku MSQ (Muscle Soreness Questionnaire), dolorimetrem byl určován práh hluboké bolesti na tlak. Svalová síla a výkon byly měřeny izokinetickým dynamometrem při flexi/extenzi kolena. Navíc se prováděly časové testy pohotovosti k výkonu při krátkých sprintech.
Pokusná skupina, která užívala enzymový přípravek, jevila lepší návrat kontraktilní schopnosti svalstva a menší obtíže spojené s DOMS ve srovnání s placebovou skupinou. Výsledky ukázaly, že podávání proteáz může zmírňovat svalovou bolestivost, usnadňovat hojení svalů a umožnit rychlejší regeneraci jejich kontraktilní funkce po intenzivní zátěži.
Autoři poukazují na možnost využití enzymových přípravků u osob, které začínají s fyzickou aktivitou z terapeutických důvodů (cvičení a rehabilitace po úrazech, operacích či nějakém onemocnění) a často tuto aktivitu ukončují pro obtíže způsobené DOMS. Zejména u nich se podávání proteáz jeví jako logické řešení - zmírnění bolestivé odpovědi a urychlené hojení by mělo pomoci při zvládání větších tréninkových dávek a zrychlené rekonvalescenci po zranění nebo onemocnění a také k rychlejšímu obnovení normální funkce.
Tato informace je zajímavá i v souvislosti s četnými zprávami a publikacemi na téma hrozící epidemie obezity, metabolického syndromu a diabetu 2. typu. Právě u těchto civilizačních chorob je fyzická aktivita obnovující senzitivitu inzulinových receptorů ve svalových buňkách považována za jednu z nejúčinnějších profylaktických a terapeutických metod. Ale právě u jedinců s těmito chorobami bývá opuštění „sedentary life style“ a zahájení zdraví a život zachraňující fyzické aktivity to nejobtížnější.

Literatura:
1. Wittenborg A, Bock PR, Hanisch J, Saller R, Schneider B: Comparative epidemiological study in patients with rheumatic diseases illustrated in an example of a treatment with non-steroidal anti-inflammatory drugs versus an oral enzyme combination. Drug Research, 2000; 50 (II): 728-738.
2. Brien S, Lewith G, Walker A, Hiks SM, Mddleton D. Bromelain as treatment for osteoarthritis: a review of clinical studies. Evidence-based Complmentary and Alternative Medicine, 2004; 1 (3): 251-257
3. Akhtar NM, Naseer R, Farooqi AZ, Aziz W, Nazir M: Oral enzyme combination versus diclofenac in the treatment of osteoarthritis of the knee - a double blind prospective randomized study. Clinical Rheumatology, 2004; 23 (5): 410-415.
4. Klein G, Kullich W, Schnitker J, Scwann H: Efficacy and olerance of an oral enzyme combination in painful osteoarthritis of the hip. A double-blind, randomised study comparing oral enzymes with non-steroidal anti-inflammatory drugs. Clinical and Exeperimental Rheumatology 2006; 24: 25-30.
5. Miller PC, Bailey SP et al. The effects of protease supplementation on skeletal muscle function and DOMS following downhill running. Journal of Sports Sciences, 2004; 22; 365-372