První doporučené postupy v KPR byly publikovány v roce 1990. Od té doby se na základě nových vědeckých poznatků pravidelně obnovují. V oblasti kardiopulmonální resuscitace dětí se doporučené postupy objevují od roku 2000.
Kardiopulmonální resuscitace je soubor výkonů vedoucích k okamžitému zajištění nebo obnovení oběhu okysličené krve mozkem u osoby postižené náhlým selháním jedné nebo více základních životních funkcí. KPR je rozdělována na základní neodkladnou resuscitaci (Basic life support - BLS), což je resuscitace bez pomůcek s výjimkou protektivních pomůcek chránících zachránce, a rozšířenou neodkladnou resuscitaci (Advanced life support - ALS), která již zahrnuje elektro a farmakopostupy. Na ni může navazovat pokračující resuscitační péče.
Výsledky řady studií dokládají, že okamžitá KPR prováděná laiky zvyšuje naději na přežití 2-3x. Okamžitá KPR prováděná školeným zdravotnickým personálem zvyšuje přežití na 49-75 %. Na druhé straně každá minuta bez KPR snižuje vyhlídky na přežití o 10-15 %. Pouze 3-17 % resuscitovaných dětí mimo nemocniční zařízení přežívá, zatímco na jednotkách intenzivní péče přežívá kolem 30 %. Bez neurologického postižení je následně propuštěno 15-20 % z přeživších dětí.
Z pohledu kardiopulmonální resuscitace lze dětský věk rozdělit na 3 skupiny: na novorozenecké období, na skupinu kojenců, batolat a předškolních dětí, a na školní děti (věk nad 8 let, váha nad 25 kg, výška nad 125 cm). Nejčastější příčinou selhání životních funkcí v novorozeneckém věku je nezralost, perinatální asfyxie, pneumopatie a vrozené vývojové vady. Ve skupině kojenců, batolat a předškolních dětí to jsou aspirace, infekce, vrozené vývojové vady a úrazy. Ve skupině školních dětí to jsou úrazy, intoxikace a infekce. Z patofyziologického hlediska je nejčastější příčinou srdeční zástavy u dětí asfyxie. Pouze v 7-15 % jsou to komorové dysrytmie.
KPR je zahajována ihned, jestliže postižený nereaguje na oslovení a nejeví známky života. KPR se nezahajuje v přítomnosti jistých známek smrti (posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost), u traumat neslučitelných se životem, jestliže od srdeční zástavy prokazatelně uplynula doba delší než 20 minut (při hypotermii více než 40 minut). Stejně tak se KPR nezahajuje u terminálních stavů neléčitelných chorob nebo při prokázané smrti mozku. Gestační stáří plodu pod 23. týden a porodní hmotnost pod 400 g je dalším kritériem pro nezahájení KPR. KPR je ukončena po obnovení základních životních funkcí, při KPR trvající déle než 30 minut s trvající asystolií, apnoí, hlubokým bezvědomím, areflexií s fixovanou mydriázou bez fotoreakce, bez známek elektrické aktivity na EEG nebo při úplném vyčerpání zachránce.

ABCDT kardiopulmonální resuscitace
A- airway (zajištění průchodnosti dýchacích cest): K aspiraci u dětí dochází nejčastěji v kojeneckém věku (v 50 %). Většina (cca 85 %) všech aspirací je ve věku pod 5 let. Odstranění cizího tělesa z horních dýchacích cest se doporučuje pouze v případě, je-li dobře viditelné. V případě vdechnutí cizího tělesa a jeho přítomnosti v dolních cestách dýchacích vyzveme postiženého ke kašli v předklonu s oporou. U kojenců se provádí 5 úderů mezi lopatky v pronační poloze (hlava je níže než dolní polovina těla). U starších dětí se při středně závažné aspiraci provádí 5 úderů mezi lopatky, při neúspěchu se střídají údery mezi lopatky a Heimlichův manévr vždy v sérii po pěti. Při opakovaném neúspěchu a trvajícím bezvědomí se zahájí KPR. Heimlichův manévr se nedoporučuje u kojenců, obézních jedinců a v graviditě. Pro zajištění průchodnosti dýchacích cest u ležícího dítěte je třeba udržet hlavu v mírném záklonu a s předsunutou dolní čelistí. Z pomůcek k udržení průchodnosti dýchacích cest je doporučeno použití vzduchovodu. Nazofaryngeální způsob zavedení je lépe tolerovaný, orofaryngeální cesta je doporučována pouze u pacientů v bezvědomí. Laryngeální masku by měl zavádět pouze zkušený zachránce. Její použití je rizikovější u nižších věkových kategorií. Nejbezpečnější způsob zajištění průchodnosti dýchacích cest je intubace. Při hlubokém bezvědomí je možné intubovat bez medikace, jinak je nutné zvolit vhodný způsob analgosedace. Velikost endotracheální cévky respektuje věk dítěte. Pro novorozence je doporučována velikost 3,0 - 3,5, pro kojence 4,0 - 4,5, pro větší děti se řídí podle vzorce (věk v letech /4 + 4). Při orotracheální intubaci se cévka zavádí do vzdálenosti vypočítané podle vzorce (věk v letech /2 + 12) (cm). V přednemocniční péči je doporučováno použití endotracheální cévky bez těsnicí manžety, v rámci nemocniční péče spíše s manžetou.
B-breathing (zajištění ventilace): Umělá plicní ventilace (UPV) je zahájena neprodleně při selhání spontánní ventilace. V rámci BLS je prováděno dýchání z plic do plic. Vhodné jsou všechny kombinace dýchání z plic do plic, záleží na velikosti postiženého (ústa - ústa + nos; ústa - ústa; ústa - nos). Pro zachránce je doporučeno použití ochranných pomůcek (obličejová maska, resuscitační rouška). Umělá plicní ventilace je zahájena 5 vdechy. Dechové objemy musí respektovat velikost dítěte a měly by zajistit dostatečné exkurze hrudníku. Pokud je pro umělou plicní ventilaci použit samorozpínatelný vak s maskou, je nutné zvolit jejich správnou velikost vzhledem k velikosti dítěte. Tento způsob ventilace (bag mask ventilation -BMV) je považován za velmi účinnou metodu v přednemocniční péči. Komplikaci v podobě akutního volumotraumatu plic může způsobit užití nepřiměřeně velkých dechových objemů. Průtok kyslíku 10-15 l/min zajistí při použití kyslíkového rezervoáru vaku výslednou FiO2 0,6 - 0,9. Doporučené dechové frekvence jsou 40/min. pro novorozence, 30/min. pro kojence, 20/min. pro batolata, 12-20/min. pro starší děti a 8-10/min. pro dospělé.
C- circulation (zajištění cirkulace): Nepřímá srdeční masáž (NSM) se zahajuje ihned při zjištění některého z následujících příznaků: asystolie nebo těžká bradykardie, „mrtvolně“ bledá barva kůže, náhlý pád spojený s bezvědomím, žádná reakce na oslovení. Kompresí hrudníku je stlačováno srdce mezi sternem a páteří. To vede ke vzestupu tlaku v srdečních komorách, uzávěru A-V chlopní a vypuzení krve do velkých cév. Opačně, při dekompresi, dochází k poklesu tlaku v komorách, otevření A-V chlopní a plnění komor. Tento mechanismus je označován jako srdeční pumpa. Termín hrudní pumpa se používá pro situaci, kdy při kompresi a dekompresi hrudníku stoupá, resp. klesá nitrohrudní tlak, který působí na velké cévy v hrudníku a ovlivňuje tak průtok krve. Na výsledném efektu - dostatečné ejekci krve - se podílí srdeční i hrudní pumpa. Správně prováděná NSM zajišťuje přibližně 33 % normálního srdečního výdeje, 50 % koronárního průtoku, 90 % cerebrálního průtoku, 5 % průtoku splanchnikem. Důkazem účinné NSM je hmatný pulz na velkých tepnách a patrná pulzová vlna na pulzním oximetru. U novorozenců je účinnější způsob NSM, kdy prsty obou rukou jsou spojeny na zádech dítěte, kompresi provádějí palce přiložené na sternum asi 1 cm pod spojnicí prsních bradavek. U kojenců je NSM prováděna dlaní jedné ruky, u větších dětí jednou nebo oběma rukama - podle fyzické vyspělosti dítěte. Dlaň dominantní ruky je položena do poloviny sterna, prsty se hrudníku nedotýkají, obě horní končetiny jsou napjaté. Je třeba zajistit polohu postiženého dítěte na pevné podložce, hloubka kompresí by měla dosáhnout třetiny předozadního průměru hrudníku. U novorozenců zůstává poměr kompresí a dechů 3 : 1. U všech následujících věkových kategorií je již stejný, při jednom zachránci je poměr 30 : 2, při dvou zachráncích 15 : 2.
D - drug (léky a defibrilace): Pro podání léků při KPR je nezbytné zajistit odpovídající vstup do cévního řečiště. Nejjednodušší je kanylace periferní žíly i. v. kanylou, kam lze podávat všechny léky a roztoky do maximální osmolality 900 mosmol/l. V situaci časové tísně, při laktátové acidóze v rámci kritického stavu a hypoperfuzi periferního řečiště je zajištění tohoto vstupu obvykle velmi problematické. Kanylace by neměla trvat déle než 90 sekund (pravidlo 3x a dost). U intubovaných pacientů je možné podat léky intratracheálně. Musí však být v tucích rozpustné (adrenalin, atropin) a nesmí být hyperosmolární. Ředí se v poměru 1 : 1 a u adrenalinu je nutné podat 10x vyšší dávku. Posledním způsobem je intraoseální aplikace. Touto cestou lze podat jakýkoliv lék či koncentraci roztoku (stejně jako do centrální žíly). Umožňuje podání až 1,5-2 l tekutin / hod. Intraoseální jehla se zavádí nejčastěji do mediální plochy tibie asi 2 cm pod tuberositas tibiae. Alternativní lokalitou je spina iliaca anterior superior, oblast nad distálním epikondylem femuru, sternum, caput radii. U pacientů v bezvědomí se intraoseální jehla zavádí bez anestezie.
Při KPR u dětí je indikováno užití následujících léků: Adrenalin - endogenní katecholamin s alfa i beta adrenergním účinkem. Jeho účinek je mitigován hypoxií a acidózou, je inaktivován bikarbonátem. Jednotlivá dávka je 0,01 mg/kg. V originálním balení je Adrenalin ředěný 1 : 1000 (1 ml = 1 mg), dětem se podává 10x ředěný (0,01 mg = 0,1 ml). Dávku lze opakovat po 3-5 min. Bikarbonát se podává pouze v situaci prolongované KPR a předpokládané nebo prokázané metabolické acidózy s pH pod 7,1-7,0.
Defibrilací (kardioverzí) se rozumí aplikace vysokonapěťového stejnosměrného bifázického nebo monofázického výboje. Synchronizovaná kardioverze se používá v případech, kdy je definovaný QRS komplex, nesynchronizovaná u komorové fibrilace. Defibrilace není indikovaná u asystolie. Provádí se u preoxygenovaného a tonizovaného myokardu (suficientní UPV a cca 30 - 60 vteřin po podání Adrenalinu). Síla výboje je 4 J/kg. Pro kojence a batolata se používají elektrody o průměru 4 cm, u dětí 8-12 cm. Současné doporučené postupy KPR umožňují použití automatizovaného externího defibrilátoru (AED) u dětí starších než 1 rok.
T - (termomanagement): V případech, kdy se podařilo obnovit životní funkce a kdy přetrvává porucha vědomí, je žádoucí udržet po dobu 12 - 24 hodin hlubokou tělesnou teplotu na hodnotách 32 - 34 °C. Po této době by se měla teplota zvyšovat o 0,25 -0,5 °C/hod.

Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK, JIRP, Praha
Literatura
1. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science With Treatment Recommendations for Pediatric and Neonatal Patients: Pediatric Basic and Advanced Life Support: Pediatrics Vol. 117 No. 5 May 2006, pp. e955-e977 (doi:10.1542/peds.2006-0206)
2. Biarent D., Bingham R., Richmond S.: European, Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005, Section 6, Paediatric Life Support Resuscitation, 2005, pp97-103.