Hlavním důvodem morbidity i mortality v adolescenci se stal tzv. syndrom rizikového chování v dospívání (SRCH-D). Tento trend zvýšení psychosociální morbidity se po politických změnách v naší republice urychlil i u nás.
Jaké problémy SRCH-D přináší? Společenské, ale i zdravotnické systémy současné Evropy dosud velmi málo reflektují vzestupný trend výskytu SRCH-D.
Chování dospívajícího potomka, žáka či pacienta často zaskočí rodiče, učitele i lékaře... Kdy jde ještě o širší normu dozrávání a kdy je třeba již jasně zakročit? Jak to udělat v dnešní společnosti prosazující svobodu, kterou zvláště mladí vnímají velmi citlivě? Je vůbec možné být jako rodič, lékař nebo vychovatel úspěšný, když se dospívající bouří proti naší „dobré vůli“?
Kamarádi jsou najednou nejdůležitější na světě, chci před nimi dobře vypadat, záleží mi na nich. Chci dělat to, co mě baví. Nechci dělat to co rodiče, to je staré a nezajímavé. Nezajímá mě příliš názor rodičů. Chci poznávat nové věci, třeba i riskovat. Toto vše jistě patří k normálnímu dospívání, ale je to také často to, co se rodiče bolestně dotkne, je to nové, jiné, neví si s tím rady, neví, kde se má poradit se svými nejistotami. Jak se zachovat, co by bylo určitě chybou?
Dospívání je celosvětově definováno jako přechodné období mezi dětstvím a dospělostí, kde jde především o zrání v oblasti tělesné a pohlavní a o hledání identity vlastní osobnosti. Experimentování s riziky je tomuto období vlastní, většinou je přechodné a nepřekračuje míru, která z něho činí chování problémové. V posledních desetiletích v ekonomicky vyspělých zemích je však prokázáno, že stále větší část mládeže přijímá rizikový způsob života, který ji ohrožuje v období dospívání i následky v dalším životě. Mluví se o tzv. nové morbiditě mládeže. Je v současnosti hlavní příčinou mortality v tomto věku a kromě dopadu na životy jednotlivců je i její aktuální léčba značnou ekonomickou zátěží pro společnost. WHO v posledních desetiletích stanovila adolescenty jako samostatnou rizikovou populační skupinu a zdraví dorostu je definováno kromě jiného jako nepřítomnost rizikového - problémového chování.
Jde především o tři hlavní oblasti rizikového chování:
1. Abúzus návykových látek - počínaje nikotinem přes alkohol, kanabinoidy až k dalším ilegálním drogám.
2. Negativní jevy v oblasti psychosociální -poruchy chování, agrese až delikvence a kriminalita, ale i autoagrese a suicidální chování.
3. Poruchy reprodukčního zdraví - předčasný pohlavní život a s ním ve zvýšené míře spojené střídání partnerů a pohlavně přenosné infekce a/nebo časná a nechtěná těhotenství.
Je prokázáno, že jevy těchto tří oblastí se u naprosté většiny dospívajících vzájemně kombinují, usnadňují vzájemně svůj vznik a mají do značné míry společné nebo podobné příčiny - společné rizikové i ochranné faktory. Mluví se proto o syndromu rizikového chování v dospívání (SRCH-D). Ten je specifický právě pro tento věk. Některé jeho součásti jsou problémové pouze ve vztahu k věku (předčasný pohlavní život, ale uvádí se i pravidelná konzumace alkoholu), také je zde patrná vazba právě na vývoj v dospívání. Velmi často je rizikové chování vzhledem k osobnostnímu vývoji jedince účelové, a vlastně v tomto smyslu funkční. Pomáhá řešit současnou osobnostní nesnáz (zvýšit své sebevědomí, sebedůvěru, zapojit se do skupiny vrstevníků apod.). Tento aspekt však nijak nesnižuje nebezpečí následků.

Abúzus návykových látek
Téma je předmětem obsáhlého výzkumu a analýz řady rezortů i mj. lékařského oboru návykových nemocí. Celkově ve světě i u nás je patrný nepříznivý trend -posouvání konzumace těchto látek do nižšího věku a do dívčí populace.
Nikotinismus: Podle nedávného výzkumu pravidelně kouřilo cigarety 40,2 % pražských středoškoláků a/nebo učňů, začínali nejčastěji ve čtrnácti letech, v době kolem přechodu na jinou školu. Věděli o riziku kancerogenity.
Alkohol: Podle Evropské studie o alkoholu a jiných drogách (ESPAD - The European School Survey Project on Alkohol and Other Drugs) v roce 2003 pilo rizikově v ČR alkoholické nápoje 23 % dospívajících a opilost 3x a vícekrát zažilo v posledním měsíci 7,5 % šestnáctileté populace!
Ilegální drogy: V dospívání je začátek jejich užívání nejčastěji aktivitou primárně motivovanou sociálně, kvůli společnosti vrstevníků. V prvním stadiu 71-81 % experimentujících nikdy neužívalo drogy o samotě. Zde se také drogou spíše chlubí. V dalším stadiu - užívání - už „berou“ kvůli droze samé a konspirují. Následuje stadium problémového užívání - tzv. stadium dvojí identitity, kde dospívající má v sobě jak prodrogový, tak protidrogový program, o části problémových uživatelů máme již přesné epidemiologické informace (registrovaní uživatelé, kteří pro problém s drogou navštívili nějaké protidrogové pracoviště). Do posledního stadia - závislosti - dospěje přibližně 3-7 % z experimentujících, u různých drog různě. Nebezpečí marihuany je obecně podceňováno, především mládeží. Kromě potíží somatických a psychických, které u části zdravých uživatelů působí, je nebezpečná u dospívajících, kteří jsou na hranici psychické dekompenzace. V ČR v r. 2003 u 16letých středoškoláků mělo zkušenost s marihuanou 43,6 %.

Negativní jevy v oblasti psychosociální
Patří sem projevy sociální maladaptace a závažnější a déle než půl roku se opakující poruchy chování (krutost ke slabším, ničení majetku, krádeže, lhaní, školní selhávání, záškoláctví, útěky, agrese s fyzickým násilím aj.). Charakteristická je i častá psychiatrická komorbidita -především syndrom hyperaktivity a snížené pozornosti (ADHD - attention deficite, hyperactivity disorder) a s poruchami nálad, nejčastěji s depresí a úzkostí, s nimiž souvisí i suicidální chování. U kriminality mládeže tvoří méně a středně vážná majetková trestná činnost přibližně 80 %, mladí lidé se jí dopouštějí nejčastěji ve skupinách. Podíl mladistvých mezi odsouzenými činil na konci 90. let kolem 10 %. Úrazy v souvislosti s rizikovým chováním jsou nejčastěji dopravní (riskantní jízda, vliv alkoholu a drog), ale i při sportu a ve škole - v souvislosti s násilím. V rozsáhlém výzkumu v posledních letech bylo prokázáno, že brutalita se tu stupňuje a agrese se posouvá do stále nižšího věku a do dívčí populace. U dorostu je významně vyšší úrazovost u mládeže učňovské.

Poruchy reprodukčního zdraví v dospívání
„V současnosti kombinace mnoha faktorů tlačí mladé lidi, aby začali sexuálně žít velmi časně - se závažnými důsledky pro jejich psychologické, fyzické i sociální zdraví,“ uvádí H. Friedman, bývalý vedoucí oddělení pro adolescenční problematiku při WHO. Může jít nejen o pohlavně přenosné infekce a jejich následky, nežádoucí těhotenství a potraty, ale i o škody v celkovém, osobnostním vývoji. Také podle vývojového psychologa E. Ericksona je zapotřebí, aby před vývojovou fází intimity předcházelo nalezení vlastní identity. Předčasnost je tu tedy dána nezralostí ve sféře psychosociální. Závažná je však i biologická nezralost dívky, především v časné i střední části dospívání (v průměru do 16-17 let). Především jde o nezralost v obraně proti infekčním agens při pohlavním životě. Proti dospělosti je tu jednak zvýšená míra cervikální ektopie cylindrického epitelu, který je locus minoris resistentiae pro průnik infekce, jednak sliznice je tu zranitelnější pro zahájení změn, které mohou vyústit v kancerogenezi. Časná koitarché je jedním z hlavních rizikových faktorů karcinomu děložního hrdla; a pánevní zánětlivá nemoc je u pohlavně žijících dívek mnohem častější než u dospělých žen. Souvisí to se střídáním sexuálních partnerů, které je v dospívání velmi časté, i když často jde o „sériovou monogamii“. Podle rozsáhlé dlouhodobé studie Centra pro kontrolu nemocí v Atlantě se v letech 1970-1988 téměř zdvojnásobil počet 15-19letých dívek, které již měly pohlavní styky. Populační skupina 15-24 je celosvětově skupinou s největším výskytem pohlavních chorob. Ve skupině 15-19letých jsou STI (sexually transmitted infections) více postiženy dívky pro jejich větší zranitelnost. Infekce chlamydií trachomatis jsou zřejmě jednou z nejzávažnějších STI u dívek - pro jejich rozšíření, většinou asymptomatický průběh - i u hochů, hlavně pro prokázanou kancerogenitu především u serotypů 16 a 18. STI porušením sliznic také usnadňují průnik infekce HIV. V dospívání je její heterosexuální přenos častější než u dospělých a je větší podíl postižených žen. Velká část nemocných HIV/AIDS se nakazí právě v adolescenci. Ochrana proti pohlavním nemocem a kontracepce v dospívání je přitom často záležitostí nesnadnou a selhává častěji než v dospělosti. Podle výzkumu naší 16-18leté učňovské mládeže udalo pohlavní styky s více partnery asi 38 % dívek a 64 % hochů.

Rizikové a ochranné faktory při vývoji SRCH-D
Na vzájemném poměru rizikových a ochranných faktorů záleží, zda se z pouhého experimentování vyvine SRCH-D. Těchto faktorů je velké množství a zdůrazňuje se kombinace sociálních faktorů s biologickými (tab.).
Rizikové a ochranné faktory nacházíme v několika oblastech:

Individuální faktory
Rizikové: v předchozím dětství problémové chování, zanedbávání a zneužití dětí; v adolescenci malá sebedůvěra a sebeúcta, chronická nemoc a handicap, těhotenství a rodičovství, špatný školní prospěch, malé a nejisté perspektivy pro život, nezaměstnanost a velká chudoba, nezdrženlivá osobnost, příslušnost k menšinám (rasovým, etnickým, náboženským), duchovní prázdnota.
Ochranné: vysoká inteligence, při event. negativních zkušenostech v dětství vyrovnání se s nimi, sebeúcta a sebedůvěra, pozitivní perspektivy a možnosti pro budoucnost, zapojení do „pozitivní“ skupiny vrstevníků, oceňování vzdělání a zdraví, účast na životě církve a ve školních a dobrovolných aktivitách, empatie, altruismus, schopnost sebekontroly.

Rodinné faktory
Rizikové: významná ztráta v rodině (včetně rozkolu a zavržení svým rodičem), rodiče chronicky nemocní (tělesně nebo duševně, včetně závislosti na návykových látkách), rodiče příliš autoritativní, nebo naopak dohled zanedbávající a nadměrně benevolentní, nedostatečná komunikace a dysfunkční rodina.
Ochranné: dobré vztahy v rodině, otevřená komunikace, neautoritativní podpora dospívajícího (a jeho přijímání takového, jaký je), duchovní orientace, nepřítomnost rozporu mezi hodnotami rodiny a vrstevníků.

Společenské faktory
Rizikové: chudoba, příležitost k nelegálním činnostem, negativní vzory v okolí, glorifikace rizikového a negativního chování v médiích, legální přístup ke zbraním, nízká úroveň vzdělání, nezaměstnanost.
Ochranné: kvalitní školy, dospělí, kteří se věnují mládeži, pozitivní vzory ve společnosti, obecně malá permisivita k negativním sociálním jevům, stálá pozitivní poselství v médiích, vytváření příležitostí pro kreativitu mládeže, přísné zákony o zbraních a drogách.
Pokud jde o socioekonomický status rodiny, chudoba je rizikem, ale neznamená nutně vždy vysoké riziko. V mnohých ohledech jsou minimálně stejně rizikoví dospívající nejvyšších sociálních tříd (především v konzumaci drog a jiných návykových látek), kde bývá též nízký rodičovský dohled. Nejméně riziková je střední sociální třída.

Prevence
Docílit zřeknutí se již rozvinutého rizikového chování u dospívajícího je velmi nesnadné, a proto zásadní důležitost má účinná prevence. Nejde tu jen o osvojení si celoživotního zdravého životního stylu (správná výživa, tělesný pohyb, režim dne, odmítnutí nikotinu aj.), jak je celé populaci předkládán a jehož osvojení právě v dětství a dospívání je důležité. Jde zde navíc - vlastně především - o vyvarování se rizikového chování během dospívání ve shora jmenovaných třech oblastech. Bylo prokázáno, že v dospívání existuje jen velmi mírná negativní korelace mezi zdraví posilujícím jednáním ve smyslu obecného zdravého životního stylu a rizikovým - problémovým chováním. Ale naproti tomu akce, které pomáhají adolescentům v jejich vývoji, je současně odrazují od závažného rizikového chování.
Nejúčinnější je prevence primární, jejímž cílem je zabránit rozvinutí SRCH-D. Spočívá, jak známo, především v pozitivním citovém, hodnotovém a sociálním formování dítěte v rodině.
„V dospívání se sklízí, co se v dětství zaselo“ (Z. Matějček). Vývoj ovšem v dospívání pokračuje, také v této fázi je třeba, aby byly naplněny základní potřeby dospívajícího: tvorba vlastní identity - osobnostní i sociální, potřeba jeho společenského uplatnění a společenské hodnoty především mezi jeho vrstevníky. Hledáním si mladý člověk musí projít sám, ale potřebuje při tom (nenápadnou a neautoritativní) podporu ve svém prostředí a spolehlivé lidské vztahy. Velmi však také potřebuje životní perspektivu, otevřenou budoucnost. Ukazuje se však, že i obecné, etické a sociální normy společnosti s rozvojem SRCH-D úzce souvisejí. Uvádí se např., že tzv. „ochranné sociální normy“ jsou „vitální“ pro prevenci AIDS (WHO). Většinou negativně v tom směru působí média a v nich se uplatňující komerční tlaky.

Preventivní programy
Klíčem všech preventivních a intervenčních programů je skutečnost, že:
1. zdraví ohrožující, riskantní jednání „rizikovému“ dospívajícímu současně přináší určitou důležitou pozitivní satisfakci v jeho současné situaci (např. přijetí vrstevníky a/nebo sebedůvěru apod.). Je tedy svým způsobem účelové a funkční (a také proto těžko zvenčí ovlivnitelné). Úkolem je proto nalézt pro dospívajícího jinou zdravou alternativu, která by splnila stejnou funkci.
2. skupina vrstevníků je mocným, často nejvlivnějším činitelem pro přijetí rizikového chování adolescentem. „Omezení tohoto chování bude nejen těžké, ale i vůbec nepravděpodobné, aniž by se podařilo neorientovat tyto skupiny více prosociálním směrem“ (R. Jessor, WHO).
Preventivní programy v dospívání by měly vycházet z několika zásad:
Zaměřovat se na zdravotní, ale i na vývojové potřeby dospívajících.
Brát v úvahu vzájemnou provázanost jednotlivých oblastí SRCH-D, a proto přistupovat k jejich problematice komplexně. Hledat možnosti, jak posilovat jejich společné shora zmíněné ochranné faktory a jak oslabovat a překonávat faktory rizikové. Programy namířené separátně proti jednotlivým jevům, bez širšího sociálního kontextu a znalosti celé problematiky, nejsou většinou úspěšné a je celosvětová shoda, že v nich byly „utopeny“ veliké finanční částky.
Respektovat rozdíl mezi výukou a výchovou. V dorostové praxi je evidentní, že osvojení si určitých vědomostí, event. vědomí rizika nevede ještě ke změně chování (jak je to častější u dospělých). „Výchovným prostředkem není vyučování, výchovným prostředkem je osobní sdílení“ (Z. Matějček). Pozitivní vzory dospělých jsou enormně důležité pro dospívající.
Klíčovou dobou pro primární prevenci je časná adolescence.
Je zapotřebí počítat s pozitivními vlastnostmi, jimiž je mládež obdařena: velkou energií, kreativitou, idealismem, altruismem, pružností. Velká část adolescentů náročné úkoly vítá, jsou-li pravdivé a smysluplné. Je však třeba, aby poselství pro ně byla jasná a nedvojznačná. Hodnotové orientaci je většina mládeže otevřena, ale její část tápe (často značně stresujícím způsobem) v otázce, co je pro dospívání „normální“: konzumace návykových látek, pohlavní život, úplně samostatné rozhodování - nebo odmítání např. alkoholu a marihuany a ještě pozdržení od života dospělých? Velká část dospívajících ráda a s úlevou uslyší, že to druhé. Ovšem „nebýt už dítě“ a nebýt „nenormální“, nelišit se od uznávaných vrstevníků je citlivá záležitost a vyžaduje citlivý a erudovaný přístup dospělých. Kromě shora uvedeného je třeba, aby obsahem preventivních programů bylo vedle informací i učení se dovednostem (např. odolávání tlaku vrstevníků, učit se „mediální gramotnosti“ aj.). Velmi důležitá je však v tomto věku i motivace pro jejich uplatnění.
Působení lékařů, především v primární péči, v prevenci SRCH-D je velmi důležité. V současnosti je v rozvinutých zemích ohrožení zdraví dorostu v širokém měřítku spíše behaviorálního než „biomedicínského“ charakteru. Lékař (v této problematice erudovaný), mající důvěru dospívajícího, je jedním z mála dospělých, kteří dospívajícímu mohou pomoci správným směrem. Americká lékařská akademie doporučuje provádět během preventivních prohlídek dorostu i screening rizikového chování, který se prolíná s poradenstvím (formou partnerského dialogu - jsou vypracovány a v praxi ověřeny efektivní postupy a techniky). Cílem je především podpořit adolescenty v zachování nerizikového chování a sekundární prevence u těch, kteří některé rizikové chování už praktikují.
Základní zásadou poradenství v oblasti SRCH-D je partnerský, nikoli mentorský přístup v komunikaci s adolescentem.

Závěr
Problematika SRCH-D v dospívání je obecně nesnadná, ale v rozvinutých zemích v posledním desetiletí intenzivně studována. V USA v letech 1991-1997 poprvé zaznamenali plynulý vzestup středoškoláků, kteří se neangažovali v žádném rizikovém chování, ve Finsku bylo v důsledku celospolečenského programu posílení mentálního zdraví docíleno snížení počtu sebevražd u mladistvých. Obecně pro úspěch v přístupu k SRCH-D je třeba celostní, komplexní přístup a důraz nejen na tělesné zdraví, ale i na vývojové potřeby a na zdraví mentální. I když jednotlivé obory musí studovat jednotlivé jevy SRCH-D do hloubky, v konečném důsledku je třeba přístup holistický, v jehož centru není především určitý problém (např. kouření cigaret, abúzus drog), ale určitá osoba adolescenta s celou jeho bio-psycho-sociální problematikou a individuální posouzení a řešení situace a vývoje dospívajícího.

 Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN
 Subkatedra dorostového lékařství IPVZ, Praha