Jak šla léta
Neurochirurgie byla v ÚVN založena akademikem Kuncem a s jeho jménem je dosud zcela oprávněně spojována. Kunc kliniku vedl od r. 1959, kdy vznikla z původního neurochirurgického oddělení ÚVN, do roku 1978. Nadšení, novost a Kuncův génius dokázaly v šedesátých letech učinit z kliniky přední světové pracoviště. Velký počet časopiseckých publikací a monografií je toho důkazem. Vyvrcholením této éry, které ve skutečnosti přišlo až po jejím konci, byl Evropský neurochirurgický sjezd v Praze v roce 1971. Zde byla založena Evropská asociace neurochirurgických společností (EANS) a Praha se tak definitivně dostala do světové historie neurochirurgie.
Přes omezení kontaktů se světem po příštích 20 let a obecný úpadek té doby se klinika sice udržela na vysoké odborné výši, avšak její mezinárodní význam se neudržel. Odbornou úroveň rozvíjel vynikající tým pod vedením profesora Fuska (kliniku vedl 1978-1994). Paradoxně v té době mezinárodní význam české neurochirurgie udržoval můj ze strany vyhozený otec, tehdy již dětský neurochirurg ve FNM. Po listopadových událostech se mnohé změnilo. Předčasná Fuskova smrt a vznik neurochirurgického oddělení v nemocnici Na Homolce, kam část týmu přešla, způsobily tříleté intermezzo, kdy pracoviště do určité míry „jelo na volnoběh“ a mnoho iniciativy bylo zbytečně ztraceno tak, jak tomu bývá vždy v době mezivládí. V období bezmála 4 let měla klinika jmenovaného přednostu (Zvěřina) pouze 14 měsíců v letech 1995-1996. Od podzimu 1997 má tu čest být přednostou kliniky autor tohoto textu.

Přítomnost
Několik posledních let dává tušit potenciál pracoviště. Z lokálního významu opět přestupuje hranice a množí se mezinárodní kontakty a spolupráce, účast v mezinárodních projektech, účast na sjezdech, publikace v cizojazyčném tisku. V této sféře byla začátkem organizace Evropského neurochirurgického kurzu v roce 2001, který po 30 letech umožnil definitivní návrat evropské neurochirurgie do Prahy. Kurz organizovala klinika ještě dvakrát a v roce 2005 organizovala i Winter Meeting EANS. Ten je vyjma ve čtyřletém cyklu pořádaného evropského neurochirurgického kongresu nejdůležitější evropskou neurochirurgickou akcí. Je každoročně pořádán jedním ze 4 viceprezidentů EANS v místě jeho pracoviště. Letos organizujeme Evropský kongres chirurgie lební báze. Jde o akci velmi prestižní, s účastníky ze 40 zemí, 350 přednáškami, několika semináři, satelitním sympoziem. Autor má tu čest být nejen prezidentem kongresu, ale pro následující období i prezidentem ESBS (European Skull Base Society).
Neurochirurgie je obor, který závisí na složité technice jak v oblasti diagnostické, tak terapeutické. Jde o obor, který je pro nemocnici významný i z prestižní stránky, protože jde o klasický obor tzv. tertiary care nemocnic. V republice je dnes 18 pracovišť, při potřebě zhruba 1 pracoviště na 1 milion obyvatel, jak doporučuje EANS, lze říci, že neurochirurgií máme nadbytek. To vede k nepříznivé diluci nemocných, prostředků, zkušeností i schopného personálu. Je proto nezbytné, aby klinika byla dostatečně aktivní, atraktivní a konkurenceschopná. Snad se nám to daří. Každý rok odoperujeme a ošetříme více nemocných. V roce 2006 jsme provedli 2500 výkonů (za Kunce to bývalo kolem 1000).
V budoucnu logicky dojde k diferenciaci pracovišť. I velká se budou do určité míry v rámci oboru profilizovat, menší se budou věnovat jednodušším oblastem. Tento trend lze již do určité míry sledovat, ostatně si jej postupně vynutí odborná i laická veřejnost. Nemocnému nebude jedno, do kterého zařízení se jde léčit, a lékaři nebude lhostejné, kam svého nemocného posílá.
Neurochirurgie v ÚVN vždy patřila mezi nejsilnější a tón udávající pracoviště a je tomu tak dosud. Současné vybavení i tým plně splňují dnešní požadavky na moderní a dynamickou neurochirurgii.

CNS
V dalších odstavcích je třeba mít na paměti důležitá specifika nervového systému. Řídí veškeré funkce organismu. Cestou míchy a periferních nervů ovládá veškeré funkce a zároveň sbírá všechny informace z organismu i okolí. Cestou hypotalamu a hypofýzy řídí veškeré hormonální aktivity, určité partie temporálního laloku jsou pravděpodobně zodpovědné za imunitní reakce. Prakticky všechny tyto činnosti vykonává mozek víceméně podvědomě a automaticky. A také při použití pouze zlomku své kapacity. Její valnou část pak může věnovat jiným činnostem - myšlení, interakci individuální i skupinové, analýze a syntéze informací, tvůrčím činnostem, zábavě. I na tyto veskrze lidské činnosti však mozek využívá pouze zlomku svého objemu. Například celá angličtina jako cizí jazyk se na funkční MR rozsvítí jako oblast zhruba 2x2x2 mm. Pro neurochirurga je to nesmírně významné - můžeme resekovat značně rozsáhlé oblasti, aniž bychom ublížili. Stačí jen vědět, kterým se musíme vyhnout.
Za to však CNS platí vysokou cenu. Centrální nervový systém neregeneruje. Asi i proto není mezi neurochirurgy příliš oblíbená traumatologie - co je jednou úrazem zničeno, nelze nahradit a funkce obnovit. Nejlépe je to patrné u míšního poranění. Cyklicky se objevují geniální řešení, která se časem prokážou jako neúspěšná. Zdánlivě nadějná řešení - transplantace periferních nervů či embryonálního CNS, aplikace faktorů disinhibujících inhibovanou regeneraci, aplikace kmenových buněk atd. - obvykle předčasně přeskočí do klinické aplikace a metoda se tak sama zdiskredituje. Osobní tragédie nemocných, kterým byla dána falešná naděje, je negativním vedlejším efektem.
Pro neurochirurga však absence regenerace znamená dva zcela fundamentální fakty. Zaprvé: má jen jeden pokus. Cokoliv je jednou zničeno (onemocněním, operací), je zničeno trvale. Nelze se vrátit a cokoliv napravit. Nemáme stejnou možnost jako např. ortopedi, kteří mohou špatně srostlou kost znovu zlomit a sešroubovat jinak. Druhý fakt úzce souvisí s prvním. Snažíme se zasáhnout co nejdříve. Pokud možno předtím, nežli se rozvine zániková neurologická symptomatologie. Nejraději operujeme asymptomatické nemocné, je to svým způsobem riskantnější, ale zaručuje to lepší výsledky. Proto také přikládáme takový význam varovným a prodromálním příznakům: tranzientní atace u stenózy karotidy, nespecifickým bolestem hlavy u mnoha aneuryzmat, epileptickým záchvatům u nádorů. Obor se postupně přesunuje do skoro preventivní sféry, nakonec karotická endarterektomie je nástrojem sekundární prevence, vyřazení aneuryzmatu z oběhu nemá jiný význam než v prevenci ruptury atd.

Ke kvalitě života
Obor se historicky také posunul z období destruktivního k dnešním rekonstrukčním možnostem. Ještě za Kunce hlavní otázkou bylo přežití nemocného, víceméně lhostejno jaké. V té době šlo zejména o vyrovnávání tlaku v intrakraniálním prostoru. Resekce celého laloku pro nádor byla běžná, traumatologie byla mnohem významnější součástí oboru. Dnes máme větší starost o kvalitu přežití, o neurologický deficit, intelekt a stav vědomí. Postupně začínáme věnovat stále větší pozornost psychologii, zařazení nemocného zpět do rodiny a společnosti, spokojenost nemocného. Stále více používáme termíny jako kvalita života, užitečné přežití. K dispozici máme také mnoho rekonstrukčních výkonů, jen namátkou mikrovaskulární dekomprese u neurovaskulárních konfliktů, rekonstrukční cévní operace na tepnách o průměru pod 1 mm, neuromodulace atd. Operujeme mnohem fyziologičtěji, a není to jen naším vybavením, je to i nárůstem poznatků z anatomie, fyziologie, elektrofyziologie atd.

Charakteristiky oboru však zůstávají stejné:
1.  vyšší rizika a relativně vysoká mortalita (některé operace jsou opravdu vrcholem toho, co ještě lze na člověku operovat)
2.  velký význam morbidity (trvalá a závažná)
3.  nemožnost nápravy chyb (CNS neregeneruje)
4.  velké množství akutních a urgentních operací (CNS neregeneruje)
5.  zcela týmový obor (daný zejména pestrostí problematiky)
6.  velký podíl interdisciplinární problematiky (lební báze, intervenční neuroradiologie, multimodalita léčby)
7.  značné množství subspecializací (cévní, spondylochirurgie, dětská, funkční atd.)
8.  vysoké nároky na technické vybavení (nejen vlastní, ale zejména v diagnostice)
9.  nezbytnost klinického i experimentálního výzkumu (mozek nelze poznat beze zbytku, protože sám je nástrojem i předmětem studia)
10. nutnost mezinárodních kontaktů (malý obor).

Program
Hlavními odbornými programy neurochirurgie jsou zejména neuroonkologie (včetně chirurgie báze, genetických studií gliových nádorů atd.), neurovaskulární problematika (včetně operativy magistrálních tepen při ischemii mozku; v celém tomto okruhu je dnes významný podíl intervenční neuroradiologie). Třetím programem je spondylochirurgie, které dnes dominují náročné stabilizační výkony a umělé náhrady disků. Ve spolupráci s pražskými epileptology se věnujeme epileptochirurgii. Velké pozornosti se těší také chirurgie bolesti ve spolupráci s algesiology. Pro neurochirurgii je tradiční neurotraumatologie v celé šíři (kraniocerebrální poranění, traumata míchy a páteře, poranění periferních nervů). Do všech výše zmíněných oblastí se zapojuje elektrofyziologie a peroperační monitorace. Vedle těchto okruhů pracoviště samozřejmě řeší všechna chirurgicky léčitelná onemocnění NS. Snažíme se prohlubovat trend, který vyplývá z předchozích odstavců: rychlá organická diagnostika a méně invazivní a fyziologičtější léčba.
Výhodou pracoviště je velikost (ÚVN není příliš velká) a kompaktnost nemocnice. Nespornou výhodou je i zřizovatel (MO). Jsme alespoň trochu chráněni před turbulencemi přicházejícími z ministerstev zdravotnictví a školství. Dalšími nespornými výhodami je napojení na 1. LF KU, jejíž jsme součástí, a na IPVZ, jsme sídlem katedry neurochirurgie.

Pomoc technologií
Výraznou charakteristikou neurochirurgie je její vazba na technologie. Netýká se to pouze přímo naší specializace, ale i blízkých oborů. Naše závislost na předoperační diagnostice je absolutní, explorativní kraniotomie je nonsens. Počítačová tomografie byla vyvinuta na základě požadavků neurochirurgů, svým objevitelům přinesla Nobelovu cenu, a totéž se opakovalo s magnetickou rezonancí. Další nositel Nobelovy ceny - Egaz Moniz dostal sice cenu „pouze“ za leukotomii, druhou si však nesporně zasloužil za objev angiografie. Všechny tři zmíněné metodiky jsou základními diagnostickými postupy neurochirurgie. A dnes již je intervenční neuroradiologie i modalitou léčebnou. Více aneuryzmat ošetříme endovaskulárně než odoperujeme a totéž platí o stenózách karotidy. Dnes je patrný posun těchto diagnostických technologií až přímo na operační sály. Peroperační angiografie je využívána u složitých cévních operací. CT a MR se dnes běžně využívají v navigačních systémech, které dovolí určit cíl operace a trajektorii přístupu z předoperačních vyšetření. Umožní i orientaci během operace - ale jen do doby, než pohneme s mozkem, než vydrenujeme mozkomíšní mok atd. Tato nevýhoda je dnes řešena peroperačním vyšetřením CT či MR a peroperační aktualizací v navigačním programu. Výrazně se tak zvyšuje bezpečnost operace, radikalita resekce a sníží se tak počet reoperací pro recidivy a zbytky. Nové MR programy dovolují nejen funkční vyšetření, ale i např. traktografie, kdy zobrazíme jen např. motorickou dráhu, spektrografie, které dobře charakterizují povahu nádoru, průtokové studie apod.
V ÚVN nyní stavíme nový operační sál propojený s 3 Tesla MR. Vzhledem k tomu, že jde o zcela výjimečné zařízení nejen u nás, ale celosvětově, přínos můžeme jen fundovaně odhadovat. Při pouze vzdáleném srovnání s oborem před a po navigačních systémech však lze více než oprávněně usuzovat, že kvalitativní posun bude ohromný. Ve spojení s elektrofyziologickým peroperačním monitoringem předpokládáme, že zvýšení bezpečnosti pro nemocného bude výrazné. Nezanedbatelný je i potenciál vědeckovýzkumný.
Druhá oblast, která umožňuje dnešní postavení neurochirurgie, je neuroanestezie a neurointenzivní péče. V mnoha zemích jde víceméně o samostatné disciplíny, které již běžný neurochirurg nedokáže obsáhnout.
Vlastní klasická operativa a její technologie již asi mnoho nového nepřinesou. Základní vybavení, koagulace, mikroskop, ultrazvukový aspirátor s kostním nástavcem, mikrovrtačka, mikroodsávačka jsou conditio sine qua non. Významný posun vidíme však v endoskopických technikách. Ne již pouhé prohlížení mozkových komor a třetí ventrikulostomie u hydrocefalu, ale tzv. expanded endonasal - rozšířený endonazální přístup. Několik pracovišť na světě tak dnes operuje většinu středočárových bazálních lézí od lamina cribriformis po druhý krční obratel, včetně třeba kraniofaryngeomů ve III. komoře. Sami dnes asi jako jediní v ČR operujeme většinu adenomů hypofýzy čistě endoskopicky. V porovnání s klasickým transnazálním přístupem je výrazný komfort nemocného, žádná nosní tamponáda, žádné pooperační omezení.

Kdo to zaplatí
Z výše uvedeného vyplývá asi největší problém dnešní neurochirurgie, financování. Možnosti jsou takové, že ani nejbohatší země je nedokážou finančně pokrýt. A tak je v některých zemích patrný např. návrat k chirurgii aneuryzmat, svorka používaná k chirurgickému ošetření je několikanásobně lacinější nežli spirálky a stenty používané u endovaskulárního ošetření. Z těchže důvodů je nutno vážit každou páteřní instrumentaci, náklady jsou ohromné. Ale vývoj přinesl i lacinější řešení. Pořízení endoskopických technik je sice nákladné, ale brzy se vrátí. Třetí ventrikulostomie je mnohem lacinější a fyziologičtější výkon u hydrocefalu nežli nákladný shunt, který je navíc zatížen vysokým procentem komplikací. Tento příklad snad nejlépe ukazuje, kudy by se obor měl ubírat.
Vědecký výzkum
Výzkum je nedílnou součástí činnosti neurochirurgické kliniky. Klinický výzkum je podmínkou sine qua non. Laboratorní výzkum považuji rovněž za nedílnou součást práce. V klinickém výzkumu máme vlastní projekty i projekty ve spolupráci s našimi i zahraničními pracovišti. U laboratorního výzkumu je nenahraditelné napojení na fakulty.
Hlavní výzkumné projekty kopírují hlavní okruhy oboru. Klinika v současné době řeší 7 grantových projektů klinického výzkumu, podílíme se na dvou výzkumných záměrech fakulty a spolupracujeme na 2 grantových projektech základního výzkumu. Za jeden ukončený projekt IGA MZ jsme v roce 2005 obdrželi cenu ministra zdravotnictví. Participujeme na mezinárodních studiích asymptomatických stenóz karotidy (ACST), nedávno skončil projekt chirurgického řešení mozkového krvácení (STICH), úrazů mozku (CRASH), participovali jsme ve studii chirurgického versus endovaskulárního řešení aneuryzmat (ISAT). Dnes se účastníme studie léčby gliomů založené na genové terapii (ARK). Vyjma této „institucionální“ báze výzkumu běží i značný počet projektů bez podpory grantových agentur. Některé z těchto projektů jsou multiinstitucionální (s epiloptology fakultních pracovišť Praha či v oblasti léčby bolesti s kolegy z teoretických ústavů a center léčby bolesti, bazální výzkum společně s Fyziologickým ústavem 1. LF).
Pracoviště produkuje ročně 20-30 publikací v domácím i zahraničním tisku a 30-40 abstrakt z mezinárodních a domácích sjezdů. Máme své zastoupení v redakčních radách našich i mezinárodních časopisů, pro další recenzujeme práce.
Populace ČR, odborná i laická, je v oblasti onemocnění NS velmi málo informovaná. Proto považuji za velmi důležitou popularizaci oboru všemi možnými prostředky (tisk, televize, osobní informování nemocných a příbuzných, spádových lékařů atd.). Zviditelnění oboru je velmi významné, prestiž a povědomí veřejnosti by měly být srovnatelné s kardiochirurgií. Výsledkem by mělo být to, že nemocní k nám přicházejí včas, bez větších neurologických poruch. To zákonitě dává nemocným lepší naději na vyléčení. Každé píchnutí na hrudi dnes nemocného ihned vede k lékaři, přechodné fatické poruše a hemiparéze však paradoxně mnoho lidí nevěnuje pozornost.
Americký kongres vyhlásil poslední desetiletí dvacátého století za dekádu mozku. Je to logickým vyústěním definitivního uznání nervového systému za nejcennější a nejdůležitější biologický systém. Nervový systém, respektive mozek je řídící, integrační i kontrolní orgán. K jeho funkcím patří psychika, myšlení, inteligence, vědomí a vigilita, tj. všechny atributy života. Smrt mozku se rovná smrti organismu. V lidském organismu neexistuje systém, který by nebyl řízen mozkem, včetně základních vitálních funkcí a imunity. Absolutní nadřazení nervové soustavy všem ostatním systémům je patrné z faktu, že je zcela mylný sci-fi termín transplantace mozku. Mozek nikdy nemůže být transplantován, vždy by šlo „jen“ o transplantaci těla, tj. celého ostatního organismu k mozku, k vědomí, a ne naopak.
Ohromný rozmach výzkumu stavby a funkcí nervového systému přináší v posledních letech v medicíně i mimo ni nejvýraznější pokrok. Stačí jen uvést CT, MR, gama nůž či kybernetiku a potažmo veškerou komputerizaci a informatiku. Všechny počítače a informační sítě jsou jen nesmělými pokusy techniky o napodobení neuronální sítě.

Organizace zdravotnictví
a nové problémy
Poškození nervového systému jakékoliv etiologie má nejen vysokou mortalitu, ale především morbiditu ve sférách nejdelikátnějších. Ve zdravotnických rozpočtech většiny států tvoří nemocní s poškozením nervového systému největší položku a k finančním nákladům je třeba přičíst i dalekosáhlé společenské dopady. Současným trendem v medicíně je přesun co nejvíce činností do ambulantní sféry, zkracování nutné hospitalizace, důraz na domácí péči. Z tohoto trendu neurochirurgičtí nemocní nemohou příliš profitovat, týká se jich méně. Výsledkem je relativní nárůst neurologicky nemocných v lůžkových zařízeních, trend, který lze již pozorovat např. v USA a Británii. Postupnou změnu lze očekávat i u nás.
Výše uvedená fakta vyvolávají zcela přirozeně otázku, zda naše společnost, a především zdravotnictví jsou na úrovni zmíněné problematiky. Zdálo by se, že po čtyřicetiletém období předražených svalových buněk a vysloveně výprodejových cen buněk nervových musí být odpověď záporná. Přesto, při srovnání našeho výzkumu i kliniky se stavem v nejvyspělejších státech, jsme dnes již srovnatelnými partnery, ne exoty z divné země za oponou. Máme srovnatelné výsledky, vybavení, ale i problémy.
Snad největší problém je dnes ve zdravotnické politice EU. Psychologie zaměstnanců továren a nádražních dep, populistický nádech politiků a jejich jednoznačně nedostatečná znalost medicínské problematiky umožnily naroubování systému práce vhodného snad pro pracovníky u výrobního pásu na nemocniční lékaře. A neurochirurgie je striktně nemocniční obor, výchova je dlouhá, zkušenosti pracně získané. V Německu dnes mladí sekundáři mají k 6 týdnům dovolené dalších 16-20 týdnů náhradního volna. Nikdy již neuvidí jednoho pacienta dvakrát a ten zase nebude léčen denně týmž lékařem. V historicky krátké době se obor nemohou ani pořádně naučit. V Británii, kde dříve byli na pracovišti 4 konzultanti a 4 sekundáři, je dnes 10 konzultantů a 12 sekundářů. Pacientů i operací je stejně. Výsledek a následky jsou snadno předvídatelné. Otázkou je, zda ti, kteří tento systém vymysleli a prosadili, se budou léčit u specialistů, frekventantů jejich systému. Přál bych jim to.
V budoucnu můžeme očekávat strukturalizaci podobnou cizině. V našem státě to bude znamenat 4-5 špičkových pracovišť, 4-5 velkých regionálních pracovišť na skoro stejné úrovni a menší regionální oddělení. Stranou budou soukromé nemocnice a sanatoria. Domnívám se, že cílem neurochirurgické kliniky ÚVN musí být zůstat tam, kam jsem ji zařadil v předchozích řádcích a kam historicky patří - na 1. místo. Jak to mám rád.
Na závěr mi čtenář snad dovolí několik osobních poznámek. V rodině asi máme obor geneticky zakódován. Otec skoro třicet let dělal Kuncovi zástupce, nikdy se nenudil. Aniž by mi cokoliv řekl, obor jsem si vybral také a mým největším profesionálním úspěchem byl příchod do Střešovic. Aniž bych cokoliv řekl, syn si neurochirurgii zvolil také a baví ho (samozřejmě pracuje na jiném pracovišti). Obor je krásný, pestrý, vzrušující, stimulující, tvůrčí a stále se rozvíjející. Nikdy jsem svého rozhodnutí nelitoval. Ani během bezesných nocí, kdy si člověk stále promítá operaci, která neproběhla tak, jak měla. S trochou licence rád říkám, že jsme jediní, kdo opravdu léčí člověka. Ve slabších chvílích jsem ochoten tuto výsadu přiznat ještě kolegům neurologům.

Neurologická klinika 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Střešovice, Praha