Jedná se o různorodou skupinu lymfoproliferativních onemocnění, vznikajících maligní transformací lymfocytů na různé úrovni jejich vyzrávání. Zvýšené riziko vzniku lymfomu mají děti s vrozenými nebo získanými imunodeficitními stavy (ataxia-teleangiectasia, Wiskott-Aldrichův syndrom, AIDS, pacienti po orgánových transplantacích nebo transplantaci kostní dřeně). Častěji onemocní chlapci než dívky, v poměru 2-3:1. V dorostovém věku přibližně 60 % maligních lymfomů tvoří Hodgkinova choroba (HD), 40 % nehodgkinské lymfomy (NHL).
Maligní lymfomy u dospívajících a mladých dospělých je nutné považovat za onemocnění systémová, v době stanovení diagnózy je častá nejen lymfogenní, ale i hematogenní diseminace. Základním přepokladem jejich úspěšné léčby je přesná histologická a imunologická klasifikace a určení rozsahu onemocnění. Nejvhodnějšími zobrazovacími metodami jsou rentgenový snímek hrudníku, sonografické vyšetření periferních lymfatických uzlin, břicha a malé pánve, CT vyšetření hrudníku a břicha. Nezbytné je vyšetření všech oblastí, kde by se mohly vyskytovat metastázy (vyšetření kostní dřeně, neurologické vyšetření s vyšetřením mozkomíšního moku a MRI vyšetření mozku a páteřního kanálu). Zrychlení a zpřesnění iniciálního stagingu nabízí i pozitronová emisní tomografie s využitím fluorodeoxyglukózy (1).
Diferenciálně diagnosticky je nutné lymfomy odlišit především od infekčních lymfadenopatií. Z nádorových onemocnění přicházejí v úvahu metastázy nazofaryngeálního karcinomu nebo histiocytóza, dále sarkomy měkkých tkání, germinální nádory a neuroblastom. Definitivní diagnózu lze stanovit pouze histologicky z exstirpovaných uzlin, případně z jiných infiltrovaných orgánů a tkání.
Hlavní léčebnou metodou je kombinovaná chemoterapie, která musí být doprovázena odpovídající podpůrnou léčbou. Lokální radioterapie se používá k ošetření přetrvávajícího rezidua nádoru. Od konce 70. let minulého století se chemoterapeutické protokoly utvářejí v rámci národních a mezinárodních randomizovaných prospektivních studií. Léčba se diferencuje podle stupně rizika, na základě klinických a laboratorních prognostických znaků. Pacienti s rizikem nepříznivého průběhu onemocnění se indikují k autologní nebo alogenní transplantaci kostní dřeně. U méně rizikových pacientů omezení intenzity a délky léčby sníží výskyt časných i pozdních léčebných následků, při zachování nebo zvýšení její úspěšnosti. Maligní lymfomy v současné době patří k nejlépe léčitelným nádorům u dospívajících a mladých dospělých, lze vyléčit 70-90 % pacientů. Nepříznivou prognózu mají nemocní s iniciálně refrakterním nebo s opakovaně relabujícím onemocněním.

Hodgkinova choroba
Hodgkinova choroba je vzácná u dětí předškolního věku, vrchol výskytu je mezi 15. až 30. rokem. Typickým projevem je nebolestivá lymfadenopatie, nejčastěji na krku nebo v nadklíčku. Zvětšení uzlin trvá týdny i měsíce, uzliny jsou tuhé a často splývají v pakety. Kůže nad nimi je beze změn. Zvětšené mediastinální uzliny mohou vyvolat kašel a dušnost z útlaku dýchacích cest. Extranodulární infiltrace postihuje nejčastěji slezinu a plíce, ale také pleuru, perikard, játra a kosti (obr. 1). Pro volbu léčebného postupu má význam přesné určení stadia rozsahu onemocnění (tab. 1). Užívaný staging byl vypracován v roce 1971 na konferenci v Ann Arboru (Michigan). Všechna stadia se dělí podle přítomnosti celkových symptomů na podskupinu A (bez klinických symptomů) a prognosticky nepříznivou podskupinu B (přítomnost nočního pocení, nevysvětlitelných febrilií a váhového úbytku o více než 10 % za posledních 6 měsíců) (tab. 2).
V léčbě HD jsou používány alkylační látky, antracyklinová antibiotika, vinka alkaloidy a epipodofylotoxiny. V průběhu 90. let 20. století se objevily první informace o vysokém procentu pozdních léčebných následků. Riziko vzniku sekundárních nádorů (karcinom prsu, plic, štítné žlázy, leukemie, NHL, osteosarkom) u dětí léčených pro MH bylo po 10 letech 5-10x vyšší než u ostatní populace (2, 3). Současné léčebné postupy proto omezují použití alkylačních látek a snižují dávku záření (u většiny pacientů dávky nepřesahují 20-25 Gy).

Nehodgkinské lymfomy
Nehodgkinské lymfomy u adolescentů patří ke skupině vysoce maligních lymfomů, přibližně polovinu tvoří lymfomy velkobuněčné, 30 % lymfomy Burkittova typu a zbytek lymfoblastické lymfomy. NHL jsou nejrychleji rostoucí nádory, mohou časně leukemizovat, infiltrovat meningy, CNS a jiné extralymfatické tkáně. V posledních deseti letech byla v nádorových buňkách popsána řada molekulárněbiologických změn. I když je vztah těchto nálezů k prognóze onemocnění nekonstantní, prokázaná abnormalita chromozomů v nádorové tkáni může upřesnit diagnózu a rozsah onemocnění (tab. 3).
Téměř u třetiny pacientů se NHL manifestují pod obrazem život ohrožující příhody - obstrukcí dýchacích cest, syndromem horní duté žíly, akutním renálním selháním nebo ileem z invaginace infiltrovaného střeva. Vzhledem k časté extranodální lokalizaci NHL u mladých pacientů se ke stanovení rozsahu onemocnění nepoužívá Ann Arbor klasifikace. Nejčastěji používaným schématem je St. Jude’s Staging System podle Murphyové (tab. 4).
V České republice používáme v léčbě NHL protokoly německé pracovní skupiny BFM (Berlin-Frankfurt-Münster) (4, 5). Současná léčebná strategie pacientů se zralými B-buněčnými NHL (difuzní velkobuněčný lymfom, lymfom Burkittova typu a primární mediastinální lymfom) vychází ze zkušeností předchozích francouzských a německých studií (6, 7). Chemoterapie probíhá v jednotlivých blocích s 10-14denní pauzou a trvá 2 až 6 měsíců. V březnu 2004 byla zahájena studie B-NHL BFM 2004. Pacienti jsou rozděleni do 4 léčebných skupin v závislosti na rozsahu onemocnění a hladině laktát dehydrogenázy (LDH) (tab. 5). Děti s onemocněním nižšího stupně rizika (skupina R1, R2) mají oproti minulému protokolu zkrácenou dobu podání metotrexátu z 24 na 4 hodiny. Intenzivnější je naopak léčba pacientů s rozsáhlými primárními mediastinálními B-NHL a dětí s iniciální infiltrací CNS.
Léčba T-buněčných NHL je odvozena od léčebných protokolů pro akutní lymfoblastické leukemie. Trvá 1-2 roky, zahrnuje intenzivní a následně udržovací fázi. Dospívající s velkobuněčným anaplastickým lymfomem (ALCL, anaplastic large cell lymphoma) se ve většině evropských zemí léčí podle mezinárodní studie ALCL 99. Pacienti jsou rozděleni do 3 léčebných skupin podle klinického stadia a infiltrace rizikových orgánů (postižení kůže, mediastina, jater, sleziny a plic). Chemoterapeutické bloky jsou podobné blokům používaným pro léčbu zralých B-NHL. Léčba trvá 10 týdnů až 6 měsíců (8).
Vysokodávkovaná chemoterapie s transplantací kostní dřeně nebo periferních kmenových buněk je zařazena pro pacienty, kteří indukční léčbou nedosáhli remise, a pro děti s relapsem NHL po ukončené léčbě, který se podařilo zvládnout další účinnou chemoterapií. Podle histologického typu lze vyléčit až 90 % dětí s lokalizovaným onemocněním a 65-75 % dětí s klinickým stadiem III+IV (obr. 2).

Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK
a FN Motol, Praha
Podpořeno výzkumnými záměry MZO 00064203

Literatura
1. Kabickova E, Sumerauer D, Cumlivska E et al. Comparison of (18) F-FDG-PET and standard procedures for the pretreatment staging of children and adolescents with Hodgkin´s disease. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:1025-31.
2. Bhatia S, Robison LL, Oberlin O et al. Breast cancer and other second neoplasms after childhood Hodgkin´s disease. N Engl J Med 1996, 334:745-51.
3. Schellong G. The balance between cure and late effects in childhood Hodgkins lymphoma: the experience of the German-Austrian Study Group since 1978. German-Austrian Pediatric Hodgkins Disease Study Group. Annals Oncol 1996, 7: 67-72.
4. Reiter A, Schrappe M, Parwaresch R et al. Non-Hodgkin´s lymphoma of childhood and adolescence: results of a treatment stratified for biologic subtypes and stage - a report of the Berlin-Frankfurt-Munster Group. J Clin Oncol 1995, 13:359-372.
5. Kavan P, Kabickova E, Gajdos P, et al. Treatment of pediatric B-cell non-Hodgkins lymphomas at the Motol Hospital in Prague, Czech Republic: Results based on the NHL BFM 90 protocols. Pediatr Hemat Oncol 1999; 16: 201-212.
6. Woessmann W, Seidemann K, Mann G, et al. The impact of the methotrexate administration schedule and dose in the treatment of children and adolescents with B-cell neoplasms: a report of the BFM Group Study NHL-BFM95. Blood 2005; 105:948-958.
7. Patte C, Auperin A, Michon J, et al. The Société Française dOncologie Pédiatrique LMB89 protocol: highly effective multiagent chemotherapy tailored to the tumor burden and initial response in 561 unselected children with B-cell lymphomas and L3 leukemia. Blood 2001; 97: 3370-3379.
8. Seidemann K, Tiemann M, Schrappe M, et al. Short-pulse B-non-Hodgkin lymphoma-type chemotherapy is efficacious treatment for pediatric anaplastic large cell lymphoma: a report of the Berlin-Frankfurt-Münster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 2001; 97: 3699-706.