Krevní a lymfatické cévy se vyvíjejí souběžně a společně tvoří cirkulační systém umožňující tok tekutin a pohyb nejrůznějších buněk a látek. Lymfatický systém a jeho role v patogenezi chorob však byly donedávna výzkumem opomíjeny, přestože lymfatické cévy byly objeveny již před 300 lety, ve stejné době, kdy byla popsána cirkulace krve. Bylo to částečně tím, že chyběly specifické markery, které by umožňovaly rozpoznání jemných lymfatických cév ve tkáních při histopatologickém vyšetření. V posledních letech byly takové markery (VEGF-C a D, VEGFR3, LYVE-1, podoplanin) objeveny a byl tak nastartován prudký nárůst poznatků o významu lymfatického sytému v organismu.
Jeden z experimentů ukázal na modelu poranění rohovky se zánětem, že pro novotvorbu lymfatických cév je nezbytný určitý typ makrofágů, který se uplatňuje dvěma způsoby. Jednak jsou zdrojem růstového faktoru VEGF-C, který stimuluje růst již existujících lymfatických cév, ale také tyto makrofágy mají schopnost přeměnit se (transdiferencovat) v lymfatické endotelové buňky nových lymfatických cév (1).
Fungující lymfatická cirkulace je při hojení rány mj. důležitá pro udržení normálního tkáňového tlaku drenáží tekutiny bohaté na bílkoviny z intercelulárního prostoru a je také přístupovou cestou pro buňky zajišťující imunitní odpověď. Na prodlouženém hojení rány by se tedy mohlo mj. podílet omezení novotvorby lymfatických cév zapříčiňující přetrvávající otok s váznoucím odstraňováním degradačních produktů zánětu a zánětlivých buněk.
Je obecně známé, že u diabetiků probíhá hojení každé rány hůře. Tentýž autor se proto v dalším experimentu (se stejným modelem poranění rohovky se zánětem) zabýval problematikou hojení u zvířat s modelovým diabetem (2). U diabetických zvířat prokázal při hojení poraněné rohovky významně redukovaný počet nově vytvořených lymfatických (LYVE1+) i krevních cév (CD-31+) proti kontrole (p0,02). Působení vysokých hladin glukózy omezovalo transformaci makrofágů potřebnou pro novotvorbu lymfatických cév i v případě, že byly tyto buňky získány od nediabetických jedinců. Makrofágy diabetických jedinců produkovaly menší množství zánětlivých cytokinů (IL-1ß, TNF-ɑ). Naopak, stimulace makrofágů diabetických jedinců cytokinem IL-1ß in vitro jim vracela schopnost přeměny na buňky lymfatických cév. Aplikace takto stimulovaných makrofágů do ran diabetických jedinců urychlovala hojení.
Výzkum zaměřený tímto směrem by jistě mohl přinést řadu podnětů pro zlepšení léčby poruch lymfatické cirkulace, ať už se jedná o lymfedém vznikající po některých operacích nebo o lymfedém, který se podílí na chronickém otoku, který se pojí s chronickými ranami a zejména chronickými defekty u diabetiků. Mohl by možná být i další cestou k objasnění efektu systémové enzymoterapie v léčbě lymfedému a chronických ran.
Výzkum totiž již dříve prokázal zvýšení produkce určitých cytokinů (včetně IL-1ß) lidskými monocyty z periferní krve působením jednotlivých enzymů, které tvoří účinné složky Wobenzymu i vlivem směsi enzymů analogické přípravku Wobenzym (4).
Pozitivní zkušenosti s využitím systémové enzymoterapie v léčbě lymfedémů i chronických ran a diabetických defektů referuje řada českých pracovišť (5, 6). Při jejím zařazení do léčebného algoritmu chronické rány se popisuje v první řadě, právě ústup otoků. Pozitivní efekt perorálně podávaných proteáz u lymfedémů různé etiologie je dlouhodobě ověřený.
Při tom bylo opakovaně potvrzeno, že systémová enzymoterapie přináší optimální výsledky právě v iniciální fázi vzniku lymfedému (7).
Je potěšitelné, že doposud opomíjené téma lymfedému u diabetiků se objevilo v jednom z čísel českého časopisu Diabetologie, metabolismus, endokrinologie a výživa (8). Prof. MUDr. V. Bartoš, DrSc. zde konstatuje, že se nemyslí na možnou souvislost otoků u diabetiků s poruchou lymfatických cév, přestože lymfatické cévy podléhají u diabetu stejným patofyziologickým procesům jako endotel krevních cév. Přiznává, že lymfedém se může nepříznivě uplatňovat u syndromu diabetické nohy, i když v literatuře o tom zatím nejsou zmínky a vyzývá k výzkumu této problematiky.

Podnětem pro toto sdělení byly níže citované články (ve full-textu dostupné na: www.pubmed.gov)
1. Maruyama K et al. Inflammation-induced lymphangiogenesis in the cornea arises from CD11b-positive macrophages. J Clin Invest. 2005 Sep; 115(9):2363-72.
2. Kerjaschki D. The crucial role of macrophages in lymphangiogenesis. J Clin Invest. 2005 Sep;115(9):2316-9
3. Maruyama K et al. Decreased macrophage number and activation lead to reduced lymphatic vessel formation and contribute to impaired diabetic wound healing. Am J Pathol. 2007 Apr; 170(4):1178-91.

Další literatura:
4. Desser L et al. Proteolytic enzymes and amylase induce cytokine production in human peripheral blood mononuclear cells in vitro. Cancer Biother. 1994 Fall; 9(3):253-63.
5. Veverková L. Lze zlepšit efektivitu léčby diabetické nohy? Medical tribune 2008 (IV):1, A12. http://www.tribune.cz/clanek/11335
6. Wald M, et al. Proteázy v medikamentózní léčbě lymfedému. Praktická flebologie. Suppl. 2000: 11–14.
7. Wald M, Houdová H, Křížová H, et al. An early (latent) stage of secondary arm lymphedema and its successful treatment with exogenous proteinases. Lymphology 2004; 12: 41.
8.  Bartoš V. Diagnóza a léčení periferního lymfedému. DMEV 2009(12),4:208-210