Richard Rokyta
Univerzita Karlova v Praze, 3. Lékařská fakulta, Ústav normální, patologické a klinické fyziologie, Praha

Studium bolesti je organizováno od roku 1973, kdy byla založena Světová organizace pro studium bolesti (International Association for the Study of Pain). V roce 1993 se k ní přidala EFIC, což je European Federation of IASP Chapters, což je vlastně evropská algeziologická společnost. Podnětem pro rozsáhlé studium bolesti není jenom to, že bolest je průvodcem lidstva od jeho počátku a je každodenní součástí života téměř všech lidí na světě, ale také to, že v poslední době se velmi zvyšuje výskyt chronické bolesti. Bolest rozdělujeme na akutní a chronickou. Akutní bolest považujeme za varovný příznak, který nás upozorňuje na to, že něco v organismu není v pořádku, a po odstranění této příčiny, která je většinou známá, bolest ustává. Čili léčení akutní bolesti je poměrně jednoznačné a jasné a také se to projevuje v definici bolesti, která je následující: „Bolest je nepříjemný smyslový a emoční zážitek spojený se skutečným nebo potencionálním poškozením tkáně nebo popisovaný výrazy pro takové poškození.  Bolest je vždy subjektivní“.
V ní je velmi dobře definovaná akutní bolest. Část chronická je definovaná hůře u té již  nemáme tak jasnou, vždy odhalitelnou příčinu, která dlouho pacienta  velice sužuje, je doprovázena častými psychickými příznaky a člověk touto bolestí velice trpí. Tato bolest  přechází v nosologickou jednotku -onemocnění samo o sobě- sui generis. Je vždy doprovázeno velmi silnými psychologickými komponentami, které mohou vyústit až v deprese a chronická bolest ve svém finálním stadiu je většinou doprovázena  depresemi. Podle arbitrární dohody trvá tři až šest měsíců, ale samozřejmě záleží spíše na charakteru bolesti, než na délce bolestivých příznaků. Výskyt chronické bolesti ve vyspělých státech se dnes pohybuje mezi 10 až 30% populace a představuje nejčastější příčinu pracovních neschopností. Na bolest se samo o sobě neumírá, ale doprovází některá smrtelná onemocnění, zejména onkologického původu, ale v každém případě sužuje pacienta natolik, že nemůže pracovat. A samozřejmě se také zvyšuje jedna součást chronické bolesti, a to je chronická neuropatická bolest. Je třeba poznamenat, že bolest se dělí na nociceptivní, která začíná na nocisensorech, což jsou receptory bolesti, které jsou buď vysokoprahové nocisensory (Vater-Paciniho tělíska, Merkelovy disky), polymodální nocisensory, které reagují na extrémní chlad či teplo (Ruffiniho a Krauseho tělíska) a konečně vlastní nocisensory. To jsou volná zakončení nervová, která jsou za normálních okolností mlčící (silent), ale která se aktivují až když se bolest objevuje.
Druhým typem bolesti (hlavně chronické bolesti), je bolest neuropatická. Ta nezačíná na nocisensorech, ale objevuje se až v průběhu přenosu bolesti z periferie do centra např. z kožních nocisensorů až do mozku. Nejčastěji vzniká na samém začátku, kdy bolest přenášejí z  nocisensorů tenká nemyelinizovná vlákna C (vedou rychlostí 0,5 až 3,5 m za sekundu), a dále slabě myelinizovaná vlákna Aδ  (rychlost 7 až 14 m za sekundu). Při chronickém dráždění vzniká fenomén pučení  (sprouting), když se bolestivý podnět přenáší z jednoho vlákna na druhé a tak vznikají periferní neuropatie a polyneuropatie, které je velmi obtížné léčit. Neuropatická bolest může vzniknout i na úrovni míšní a později na úrovni mozku. Neuropatická bolest se také velmi intenzivně zvyšuje a přechází do své chronické formy, protože se objevují onemocnění, která jsou doprovázena neuropatickou bolestí. Zejména to je diabetes mellitus, který dnes již postihuje 8 % populace (v některých státech dokonce 10 %). V České Republice tedy 800 000 lidí trpí diabetem a z toho zhruba třetina (300 000 lidí) má diabetickou polyneuropatii, velmi nepříjemnou a velice bolestivou komplikaci diabetu.
 Proto se bolest velmi intenzívně studuje, a to jednak její příčiny (etiologie), její patofyziologie a farmakologie a hledají se taková léčiva, která by mohla se mohla cíleně zaměřit přímo na určitou bolest.
Velmi nadějnou oblastí je studium genetiky bolesti, které se začalo v poslední době velmi  intenzívně rozvíjet. Po prvních náznacích genetiky bolesti, která byla studována zejména u zvířat, se ukázalo, že skutečně existují určité geny pro určité typy bolesti. Bylo to zejména  na různých modelech chronických bolestí, ale v poslední době se objevují i studie u lidí a ukazuje se, že i u nich skutečně existují geny pro určité typy bolesti. Bohužel to většinou nejsou jednotlivé geny, ale je to vždycky několik genů, protože bolest má polygenní charakter a to je veliký problém. Nicméně pro určité typy chronických bolestí, jako je třeba komplexní regionální bolestivý syndrom KRBS nebo fibromyalgie, genetika existuje.
Studium genetického přenosu bolesti je sice teprve v počátcích, nicméně tento typ studia by umožnil určitou cílenou léčbu  bolesti, týká se to např. genů typu CYP 250. Zde již cílená léčba pokročila velmi daleko, např. při použití různých typů kanabinoidních látek, které působí přímo cíleně na receptory bolesti kanabinoidního typu CB1. Podobné jsou studie o působení na receptory tepelného šoku a receptory tepla - TRPV1-receptory.
Neuromodulační (neurostimulační) metody jsou velmi účinné a rozšířily paletu možností léčení farmakorezistentních a neztišitelných bolestí.
Jsou to:
PNS – periferní nervová stimulace, SCS – spinal cord stimulation-stimulace anterolaterálních a zadních kořenů míšních, DBS – deep brain stimulation-hluboká mozková stiulace, MCS – motor cortex stimulation - stimulace motorické mozkové kůry, rTMS – repetitivní transkraniální magnetická stimulace, IVES - intravezikální elektrická stimulace – stimulace močového měchýře.

Indikace neuromodulačních metod
Postiktální bolesti,  farmakorezistentní chronické bolesti, neuropatická bolest (postherpetická neuralgie), deaferentační bolest (avulze plexus brachialis), trigeminální neuralgie, talamická bolest, atypické orofaciální bolesti, spinální stenózy, low back pain, fantomová bolest, pahýlová bolest.
Všechny tyto metody se uplatňují u farmakorezistentních refrakterních bolestí, zejména chronických, když  již všechny možnosti léčby bolesti byly vyčerpány. Velmi účinná je míšní stimulace u FBSS (failed back surgery syndrom), který vzniká u 20 % operací zad.  MCS je velmi účinná při fantomových bolestech., které jsme dříve téměř nemohli léčit. Jsou účinné i  při dalších poruchách periferních nervů, mohou se použít i při úžinových syndromech (Guyenův nebo karpální kanál).  Jejich použití je široké, ale nevýhodou je cena  implantátu, která je poměrně vysoká. Samozřejmě pacienti musí  projít velmi  přísnou  indikační procedurou, protože je třeba je velice pečlivě vybrat, aby byl dosažen odpovídající výsledek.
Stále se studují i dráhy bolesti, jejich projekce a možnosti testování bolesti. Bolest se  testuje především psychologicky, tzn. sdělováním toho, jak člověk bolest vnímá subjektivně (VAS – vizuální analogová škála, dotazník McGillovy University). Začínají se objevovat i objektivní studie. Jsou to elektrofyziologické metody, jejichž provedení je u člověka obtížné. Nadějné jsou zobrazovací metody, které jsou relativně náročné a drahé. Proto se objevují i možnosti testování intenzity bolesti biochemickými metodami. Sami se touto oblastí zabýváme.  Některé biochemické změny indikují, zda bolest vůbec je a vyjadřují její intenzitu. Jsou to  změny volných kyslíkových radikálů (hydroxylových, nitroxidových a také změny singletového kyslíku). Vedle toho nastávají i změny v lipidovém spektru (cholesterol a jeho jednotlivé typy HDL a LDL,  triacylglycerol). Mění se i sacharidové i bílkovinné spektrum. Mnoho bolestí má i psychosomatický původ. To jsou onemocnění ze stresu, která můžeme zařadit do civilizačních nemocí.  Psychoneuroendokrinoimunologie je obor, který vypovídá o tom, že stres působí na všechny řídící systémy organismu. Nejstarší je imunologický, mladší endokrinní, ještě fylogeneticky mladší nervový a  jeho nadstavba psychika. Psychosomatické onemocnění vzniká na základě určitého psychologického působení, které  má somatickou odezvu. Stres způsobuje svalové spasmy a uvolňují se i některé stresové hormony. Psychosomatický původ mají často i bolesti zad (až 40%). Psychosomatická onemocnění musíme zásadně oddělit od psychogenních onemocnění, která se vyskytují pouze u pacientů s psychotickými poruchami (schizofrenie, bipolární porucha, deprese a další poruchy). Psychogenní bolest nevzniká na periferní úrovni (nocisenzory a periferní nervy), ale na úrovni centrální (mozková kůry a limbický systém), takže psychosomatický a psychogenní je něco zcela jiného.
 
Nová analgetika, která se začnou používat v letošním roce v České republice.
1. Ziconotide je syntetický analog ω-conotoxinu MVIIA měkkýše Conus magus. Působí na N-typ Ca2 kanálu.
2. Lokální lidokainová náplast – Versatis
3. Lokální kapsaicinová náplast – Quetenza
4. Transmukozální fentanyl: 

• intranazální – Instanyl 
• sublinguální – Lunaldin 
• tableta – Effentoral

Všechny uvedené metody a léčebné prostředky vznikly na základě velmi podrobného výzkumu fyziologie,  patofyziologie a farmakologie bolestivé transmise. Základní výzkum přitom hraje rozhodující úlohu a plní i roli výzkumu aplikovaného. Ale každý výzkum je aplikovatelný, někdy se to ovšem povede a někdy ne.
O zvýšené potřebě výzkumu bolesti svědčí i to, že světové kongresy IASP, které byly jednou za tři roky a EFIC, které byly také jednou za tři roky, se teď posunuly vždy do etapy jednou za dva roky;  jeden rok je kongres IASP a druhý rok je kongres EFIC.  Každý rok se tedy scházejí algeziologové jak  z oblasti výzkumné, tak z terapeutické a sdělují si své zkušenosti, aby je okamžitě aplikovali pro snížení utrpení svých nemocných.