MUDr. Miroslav Chochola, CSc.
II. interni klinika kardiologie a angiologie 1.LF UK a VFN

Úvod

Chronická žilní insuficience (CHŽI) je nejčastější cévní onemocnění vůbec, které většinou neohrožuje nemocné, ale vede často k významnému snížení kvality života. Význam onemocnění spočívá i v socioekonomických souvislostech. CHŽI je spojena s dlouhodobou pracovní neschopností ( v ČR je pracovní neschopnost pro CHŽI kolem 50-60 dnů. CHŽI přestavuje 50% všech pracovních neschopností kardiovaskulárních onemocnění). Na léčbu jsou vydávány nemalé prostředky ze zdravotního pojištění. Odhaduje se, že na léčbu je vydáváno až 2% celkových ročních výdajů na zdravotnictví (v ČR více jak 400mil Kč /rok, v USA 1miliarda US dolarů/ rok).

Epidemiologie

Počet pacientů s klinickými projevy CHŽI je celosvětově odhadován na přibližně 1-5% dospělé populace. CHŽI se vyskytuje především v zemích s vysokým stupněm civilizace. Prevalence CHŽI stoupá s věkem. Ve věku 35-40 let má CHŽI 7–35 % mužů, resp. 20–60 % žen. Ve věku nad 60 let pak se CHŽI vyskytuje u 15–55 % mužů, resp. 40–80 % žen. Ve věku nad 80 let ale prevalence CHŽI klesá. Nejčastější formou CHŽI jsou varixy. Prevalence varixů je častější u žen (v poslední době je ale několik studií, kde se rozdíly mezi pohlavím vyrovnaly) a je odhadována mezi 5-36% dospělé populace. Posttrombotický syndrom se objeví u 7% pacientů za rok a až u 30% za 20 let po první trombóze. Riziko vzniku vředu je přímo závislé na rozsahu varixů, závažnosti refluxu a výrazně pak stoupá u nemocných po prodělané flebotrombóze. CHŽI nemá vysokou mortalitu, kromě nemocných, kteří prodělali závažnou plicní embolii. Do 2 let po prodělané tromboembolické nemoci přežívá jen 80% nemocných.

Patofyziologie

Vznik CHŽI je multifaktoriální. Na vzniku se uplatňuje určitá vrozená predispozice v kombinaci se současným životním stylem a dalšími morfologickým změnami, které se dají vysvětlit 3 mechanizmy : 1) selháním svalové pumpy, kdy dochází k omezení vyprazdňování řečiště následkem nedostatečné činnosti svalové pumpy (imobilita, obezita, plochonoží), 2) chlopenní insuficiencí s refluxem (primární varixy, ageneze žilních chlopní, žilní malformace, AV píštěle), 3) obstrukcí žilního řečiště (posttrombotický syndrom, Mayův – Thurnerův syndrom, entrapment sy v.poplitea). Změny se často kombinují a posléze vedou ke vzniku chronické žilní hypertenze, která je základním patofyziologickým mechanizmem tohoto onemocnění. Ta vede k dilataci kapilár a zvýšenému úniku plazmy, proteinů a erytrocytů extravazálně. Podstatným patofyziologickým mechanismem je shlukování a aktivace leukocytů. Při takto vznikajícím poškození endotelu dochází následně k uvolnění mediátorů zánětu (makrofágů), proteolytických enzymů a dalších toxických působků, které poškozují okolní tkáně. Vzniká fibróza intersticiálních svalů a narůstá počet kapilár v subkutánních prostorech. Tento proces je potencován mechanickou blokádou kapilárního průtoku shluklými leukocyty a mikrotrombotizací danou aktivovanými trombocyty. Situaci zhoršuje přetížení a nedostatečná kapacita lymfatické drenáže. Výsledkem je nejprve prchavý otok s následným fibrotickým ztluštěním podkoží, ukládání hemosiderinových depozit, lokální hypoxie a malnutrice. Posléze vzniká liposkleróza, nekróza tukové tkáně, ekzém až vznik ulcerace, která se často sekundárně infikuje. (Obr 1)

Insuficience povrchního chlopenního systému může být budˇprimární nebo sekundární. Nejčastěji se tato porucha klinicky projeví vznikem varixů (epifasciálně uložená dilatovaná a elongovaná žíla). Primární nedostatečnost chlopní vzniká v důsledku vrozených změn (defektní typ kolagenu) v žilní stěně, která není schopna udržet svůj rozměr a při normálním žilním tlaku postupně dilatuje (tzv. primární varixy). Častěji dochází k sekundárnímu poškození chlopenního systému a vzniku tzv. sekundárních varixů, jak to může být při zvýšeném tlaku v oblasti dolní duté žíly (gravidita, pravostranná srdeční nedostatečnost, plicní hypertenze, obstrukce dolní duté žíly, atresie dolní duté žíly), proběhlá flebitida. Postižení povrchního žilního systému (nejčastěji bývá postižení junkce velké a malé safény) vede následně k selhání chlopenního systému perforátorů, což vede k toku žilní krve z hlubokého systému do povrchního.

Varixy dělíme dle kalibru postižených vén a jejich lokalizace na a) varixy intradermální (teleangiektazie). Jedná se o dilatované, modrofialově či červeně prosvítající „metličkovité „varixy s kalibrem do 1 mm, nejčastěji na zevních stranách stehen nebo jako corona phlebectatica paraplantaris, b) varixy retikulární, (obr. 1)modravě zbarvené intradermálně uložené žíly do 4 mm šíře, c) varixy kmenové, subkutánní o průměru 4mm a více při postižení hlavních žilních kmenů vena safena magna ( 80%), resp.vena safena parva (20%) a jejích přítokových větví. Tyto varixy mají zásadní postavení z hlediska rozvoje CHŽI.

Trombóza je nejčastější příčinou postižení hlubokého chlopenního systému. Nejzávažnější je vznik posttrombotického syndromu, kdy je hluboký systém v různém stupni obliterován organizovaným trombem a krev z končetiny tedy odtéká přes perforátory jen povrchním žilním systémem. Žilní tlak v dolních končetinách u takto postižených stoupá a není reakce na cvičení (u zdravého člověka je ve stoje žilní tlak mezi 80-90 mmHg. při cvičení klesá o cca 50- 60%). Rekanalizace trombózy ale nemusí nutně vést k valvulární destrukci (reflux má asi 1/3 pacientů po prodělané první atace ŽT). Ve většině případů je totiž trombus separován od chlopní jako možný důsledek podílu zvýšené lokální fibrinolytická aktivity chlopenního endotelu. Protektivní mechanizmy v oblasti chlopní selhávají přibližně v  10%, dochází k adherenci trombu v oblasti chlopní s následným porušením endotelu a bazální membrány s výslednou chlopenní destrukcí a hemodynamickým projevem refluxu. Důležitým faktorem, který má vliv na zachování funkce chlopní, je míra a rychlost rekanalizace a event. rekurence trombózy. V segmentu, kde se objeví reflux, je zapotřebí 2-7x více času pro kompletní rekanalizaci, než tam, kde je zachována funkce chlopní. Rekurentní trombotické příhody tedy výrazně poškozují funkci chlopní a mají až 6x vyšší riziko vzniku posttrombotického syndromu.

Rizikové faktory

Mezi neovlivnitelné rizikové faktory u CHŽI patří dědičnost, snížený počet chlopní, věk, ženské pohlaví, tělesná výška, těhotenství (především opakovaná). Mezi ovlivnitelné rizikové faktory, ale nejednoznačné patří obezita, obstipace, zvýšený abdominální tlak, těsnící oděv, dlouhodobá statická zátěž (práce ve stoje), sedavé zaměstnání

Klinika

Klinické projevy CHŽI jsou rozmanité. Nutno zde upozornit, že obtíže nemocných jsou často bagatelizovány a nevěnuje se jim řádná pozornost jak ze strany nemocného, tak ze strany zdravotnického personálu. Pacient většinou vyhledává lékaře pro pocity tíhy, únavy, slabosti, pálení, pocity napětí v dolních končetinách, které se většinou stupňují během dne. Někteří nemocní popisují noční křeče (odtud název křečové žíly) v lýtku. Otok (flebedém) je zpočátku prchavý, přes noc mizí. Později se mění v irevesibilní, mizí jeho kompenzační mechanizmus pojmout zvýšenou nabídku intersticiální tekutiny, dochází k jeho organizaci při poškození lymfatických kapilár.

Při fyzikálním vyšetření nacházíme morfolgické změny od teleangiektazií přes kmenové varixy až po kožní projevy (dermatitida, hyperpigmentace, lipodermatoskleróza, papilomatóza, ekzém, atrophia blanche až po bércový vřed). Typickým nálezem pro CHŽI je nález corona phlebectatica paraplantaris (modrofialově zbarvené četné teleangiekasie v okolí kotníku ).(obr 3)

Klasifikace CHŽI (TAB 1)

V současné době se používá klasifikace CEAP z roku 1994 (C-klinika, E-etiologie, A-anatomie, P-patofyziologie). Klasifikace je podle těchto modalit složitá a nepřehledná a nenašla větší uplatnění v praxi. Většinou se spokojíme jen s klinickou klasifikací

Diagnostika.

Pokud pomineme již vyjádřené kožní projevy pozdního stadia CHŽI, nemusí být stanovení stupně postižení žilního systému snadné. V porovnání s diagnostikou tepenných onemocnění je určitě obtížnější. Pro diagnostiku a léčebnou strategii jsou rozhodující informace o průchodnosti hlubokého žilního systému, o jeho postižení akutní trombózou či chronickými potrombotickými změnami a dále, zda je a v jakém rozsahu je přítomen žilní reflux v postižených vénách. Kvalitní morfologické a funkční posouzení žilního systému umožňuje vyšetření pomocí duplexní ultrasonografie. Hodnotíme anatomické poměry a případné odchylky, diametr žil, potrombotické či jiné strukturální změny. Charakterizujeme tok s posouzením jeho směru, homogenity a urychlení augmentačními manévry, pátráme po refluxu za pomoci zvýšeného nitrobřišního či nitrohrudního tlaku nebo proximální komprese. Vizualizace hluboké žíly umožňuje zjistit její okluzi či inkompletní postižení při podezření na flebotrombózu, stejným způsobem lze hodnotit rekanalizaci a funkci chlopenního aparátu. Stupeň obnovení průchodnosti postižených segmentů žil (od přetrvávající obstrukce přes parciální rekanalizaci po minimální změny ve smyslu drobných nástěnných residuí a ztluštění stěny) a narušení chlopenní funkce rozhoduje o budoucím rozvoji potrombotického syndromu. Léčebná strategie se opírá o přesné posouzení anatomické topografie žil, lokalizaci refluxních bodů a nedomykavých segmentů žil. Pletyzmografie poskytuje komplexní informace o žilní funkci, podporující diagnózu chlopenní insuficience. V současnosti je nejpoužívanější fotopletyzmografie, pracující na principu detekce změn v odraženém infračerveného světle ze subdermálních žil v závislosti na změně krevního objemu končetiny. Kontrastní flebografie se v současnosti používá již jen v návaznosti na endovaskulární léčebné postupy. Spirální CT flebografie, MR flebografie má význam především při zobrazení hůře přístupných žilních úseků (např. dolní dutá žíla, pánevní řečiště).

Léčba CHŽI

Všichni nemocní by měli být léčeni kompresivními prostředky, úpravou životního režimu ve smyslu omezení sezení a stání, zlepšení drenáže polohováním dolních končetin, snížením nadváhy. Léčbu lze u symptomatických nemocných doplnit podáváním účinných venotonik. Kompresivní terapie je stále „zlatým standardem„ konzervativní léčby. Je vysoce efektivní, ale bohužel často opomíjenou léčbou. Principem léčby je aplikovaný tlak na končetinu pomocí bandáže nebo elastické punčochy. Díky kompresi dochází ke zmenšení průměru velkých povrchových žil, urychluje se a zvyšuje žilní návrat, zmenšuje se reflux, zlepšuje se průtok kožní mikrocirkulací (zlepšuje hojení bércových vředů). Takto naložená komprese zabraňuje vzniku otoků, přináší úlevu od bolesti, zlepšuje hojení a brání recidivě žilního bércového vředu. Kompresivní léčba může u těžkých kardiáků vést k srdečnímu selhávání zvýšením preload a výdeje levé komory. Radiální léčba varixů spočívá v jejich odstranění s eleminací refluxu. Cílem chirurgické léčby je především ošetření refluxních míst (safenofemorální, safenopopliteální spojení - vysoký podvaz safen, tzv. krosektomie, eliminace insuficientních perforátorů) a odstranění varikózně degenerovaných nedomykavých žilních úseků. Kromě otevřených chirurgických metod se uplatňují endovaskulární techniky: termokoagulace safeny radiofrekvenčním proudem nebo laserovým paprskem což vede k fibroprodukci a následné obliteraci žíly. Řada chirurgických metod se vzájemně kombinuje, navíc se úspěšně kombinují se skleroterapií, což je metoda navození sterilního zánětu injekcí sklerotizační látky do varixu a jeho následný zánik trombotizací. Nutnou doplňující léčbou této metody je účinná komprese. Efekt sklerotizace je kolem 80%, do 2 let ale rekanalizuje až 30-80% velkých žil. Indikace sklerotizace je tedy především u chirurgicky neřešitelných varixů teleangiektasie). Venotonika jsou heterogenní skupinou léků, které mají vést ke zvýšení žilního tónu, snížení propustnosti kapilár, úpravě mikrocirulace, ovlivnění lymfatické drenáže, ovlivnění zánětu (patologické leukocytární aktivaci). Výsledkem působení tedy je zlepšení žilního návratu, redukce otoků, zlepšení oxygenace tkání. Jednou z nejdéle užívaných skupin jsou hydroxyrutosidy. Často užívanými rutiny jsou oxerutin- Venoruton cps (Novartis, CZ) a semisyntetický troxerutin - Cilkanol (Zentiva,CZ). Užívány jsou i extrakty z koňského kaštanu (escin), ginkgo biloba, ruscus aculeatus. Synteticky je vyráběný tribenosid- Glyvenol (Novarts, CZ). Mezi venotonika s prokázaným účinkem na hojení trofických defektů patří kombinovaný preparát obsahující diosmin a hesperidin - Detralex(Servier, F), Cyclo 3 Fort (Pierre Fabre , F)). Venotonika by neměla být předepisována rutinně všem, prokázán je jejich efekt na zmírnění symptomů a redukci otoku, varixy však neléčí. Doba léčení venofarmaky není přesně stanovena a je přísně individuální. U chronické žilní nedostatečnosti vzniklé v rámci posttrombotického syndromu, kde žilní hypertenze bývá největší, je v indikovaných případech důležitá antikoagulační medikace (nejčastěji warfarinem,v brzké době zřejmě i novými preparáty – přímmi inhibitory koagulačních faktorů) k zabránění recidivy flebotrombózy.

Použitá literatura

1. Roztočil K.: Venotonika – komu a která? In: Angiologie 2007, Praha, Galen 2007; 51–53.

2. Karetová D, Bultas J.: Postavení venotonik v léčbě chronické žilní insuficience. Remedia 2007;17:263–269.

3. Musil D.:Chronická žilní insuficience- současný stav poznání. Interní medicína pro praxi 2003; 6:270-276

4. Eberhardt RT, Raffetto JD.: Chronic venous insufficiency.Circulation 2005;111:2398–2409.

5. Nicolaides AN, Allegra C, Bergan J, et al.:Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2008;27:1–59.

6. Roztocil K, Štvrtinova V, Strejček J. Efficacy of a 6-month treatment with Daflon 500 mg in patients with venous leg ulcers associated with chronic venous insufficiency. Int Angiol 2003; 22: 1-8

7. Vítovec M.,Pecháček V. : Doporučeni pro duplexni ultrazvukove vyšetřeni končetinovych žil .Cor Vasa 2009;51(1) : 55-66

Etiologická klasifikace CEAP (Ec-kongenitální, Ep-primární, Es-sekundární, En-žádná žilní etiologie), anatomická klasifikace (As-povrchové žíly, Ap-perforátory, Ad-hluboké žíly, An- žádná lokalizace nenalezena), patofyziologická klasifikace ( Pr- reflex, Po-obstrukce, Pr,o -reflex i obstrukce, Pn-nezjištěno)