Záněty močových cest (cystitidy), jejich prevence a následky při zanedbání péče
MUDr. Petr Macek, Ph.D., FEBU
 
Urologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze
Přednosta prof. MUDr. Tomáš Hanuš, DrSc.

Úvod
Jedna z nejvhodnějších definic označuje infekci močových cest (IMC) jako zánětlivou odpověď urotelu na bakteriální invazi, která je obvykle spojena s bakteriurií a pyurií.
 
Po respiračních infektech se jedná se o druhou nejčastější infekci. V průběhu života prodělá minimálně jednu IMC 40 % žen a 12 % mužů. Původci mohou být různí, ale jak napovídá definice, zcela dominují baktérie. Více než 75-85 % všech komunitních infekcí způsobuje Escherichia coli, dalších 5-15 % způsobuje Staphylococcus saprophyticus a ostatní bakterie jsou zastoupeny výrazně méně. Bakteriurie je přítomnost bakterií v moči, pyurie je označení pro přítomnost více než 10 leukocytů při mikroskopii. V závislosti na způsobu odběru moče, klinických projevech a množství bakterií je bakteriurie označovaná jako signifikantní nebo nesignifikantní. Pokud nejsou s bakteriurií spojeny žádné klinické příznaky, je označovaná jako asymptomatická (tabulka 1).
 
Rozdělení
Klasifikací IMC je celá řada podle různých kritérií. K základním patří rozdělení na akutní a chronické IMC nebo na infekce horních a dolních močových cest. Označení komplikovaná infekce se používá, pokud je přítomna funkční nebo anatomická odchylka močových cest nebo faktory zvyšující riziko selhání léčby nebo rozvoje komplikací. Z mnoha lze uvést překážky v močových cestách (např. konkrementy nebo benigní hyperplázie prostaty) případně diabetes mellitus. Termín recidiva je označení pro zcela novou infekci po předchozím prokazatelném eradikování původce. Recidivující IMC znamená 3 a více epizod v průběhu 12 měsíců. Klasifikace z pohledu symptomů definuje uretritidu, cystitidu, pyelonefritidu, absces ledviny, u mužů pak také prostatitidu či absces prostaty. Ve velmi specifických případech se používá termín ureteritida. Každý z těchto klinických projevů může mít různé další přívlastky a různou etiologii. Přesto, že projevy bývají relativně charakteristické, nikdy nesmíme podcenit nutnost diferenciální diagnostiky.

Akutní cystitida – projevy a léčba
Akutní zánět močového měchýře (cystitida) je nejčastější IMC. Typicky postihuje sexuálně aktivní ženy a s věkem její pravděpodobnost pomalu mírně narůstá. Vzniká typicky ascendentní cestou tj. průnikem z oblasti zevního genitálu. Obvykle se jedná o infekce nekomplikované. Po první epizodě IMC má v průběhu jednoho roku alespoň jednu recidivu 25-50 % žen a 3-5 % trpí recidivujícími infekcemi dlouhodobě. K rizikovým faktorům pro vznik IMC patří především frekvence pohlavního styku. Z dalších lze zmínit například výskyt první epizody IMC ve věku pod 15 let, používání spermicidních antikoncepčních přípravků, diabetes mellitus, vysoké postmikční reziduum, období menopauzy (souvislost s poklesem estrogenů) a přítomnost poklesu močového měchýře (tzv. cystokély). S výskytem IMC naopak nesouvisí kvalita hygienických návyků nebo směr otírání zevního genitálu po vymočení. U mužů je výskyt IMC výrazně zvýšen v souvislosti s obstrukčními uropatiemi, zejména s již zmíněnou benigní hyperplázií prostaty.
 
K projevům akutní cystitidy může patřit obecně obtížnější pocit močení (dysurie), bolestivé močení (algiurie), pálení při močení nebo při jeho dokončování (strangurie), dále pak zvýšená frekvence močení nebo pocit častého nucení na močení (někdy i velmi výrazný). Současně mohou být přítomny bolesti v podbřišku nebo lokalizované do zevního genitálu. Teplota obvykle zvýšená nebývá, nicméně subfebrílie jsou možné. Moč může zapáchat a makroskopická hematurie může být až ve 40 %. Teploty přes 38°C obvykle signalizují silně probíhající zánět nebo počínající postižení ledvin. Symptomy mohou být málo typické, pokud je vysokým cíleným příjmem tekutin navozena vysoká diuréza nebo při recidivách. Při klinickém vyšetření může být zjištěna pohmatová citlivost nad stydkou sponou, bez peritoneálních příznaků. U některých žen může být přítomen vaginální výtok, zde však může být problém v rozlišení, zda příznaky znamenají IMC nebo projevy vaginální infekce. Vyšetření moče v ordinaci se provádí detekčními papírky (pozitivní mohou být leukocyty, nitrity, krev nebo jejich kombinace) nebo mikroskopicky (přítomnost leukocytů). Při správné technice odběru moče je laboratorní vyšetření sedimentu také relativně spolehlivé. Při první epizodě IMC není nutné kultivaci moče provádět. Naopak je potřebná, pokud je empirická léčba neúčinná, při recidivách nebo je-li diagnostická nejistota. Pacienty/-tky je vždy nutno poučit o správné technice odběru středního proudu moče, protože tím lze zabránit kontaminaci, nejasným nebo nesprávným výsledkům. Zobrazovací vyšetření (ultrazvuk močových cest) je indikované při febrilním průběhu nebo podezření na komplikující faktory.
 
Léčba nekomplikované akutní cystitidy spočívá v režimových opatřeních a antimikrobiální terapii. Nejvhodnějšími antibiotiky pro léčbu první volby jsou kotrimoxazol a nitrofurantoin, v indikovaných případech například norfloxacin. U těhotných žen je nejčastěji používán cefalexin nebo cefuroxim axetil. Obvyklá délka léčby je 3-5 dní. Režimová opatření spočívající v dostatečném příjmu nedráždivých tekutin (zejména bez obsahu kofeinu) v množství 2-2,5 litru za den. Podle závažnosti příznaků dále můžeme indikovat relativní klidový režim bez větší fyzické aktivity až po krátkodobou pracovní neschopnost. Při plném vymizení klinických projevů po léčbě není kontrolní kultivace potřebná.
 
Prevence a opatření při opakovaných infekcích
Obecná prevence IMC spočívá v zabránění prochladnutí a dostatečném příjmu tekutin rezultujícím v odpovídající diurézu. V prevenci recidivujících IMC se nejčastěji uplatňují přípravky s obsahem brusinek nebo D-manózy, které snižují adhezivitu bakterií ke stěně močového měchýře. Je možné využít přípravky ke zlepšení imunity dolních močových cest. Ty obsahují bakteriální lyzáty a mohou být jednosložkové (Uro-Vaxom®) nebo vícesložkové (NefrovaxinHP, Urivac®), případně lze zajistit přípravu autovakcíny. Pokud tato opatření selhávají je indikované dlouhodobé užívání nízké dávky antibiotika na noc. Nejčastěji jsou používány nitrofurantoin 50-100 mg nebo kotrimoxazol 240 mg, u těhotných pak cefalexin 125 mg nebo cefuroxim axetil 125 mg. Při recidivujících IMC je vždy nutné odborné vyšetření urologem k vyloučení anatomické nebo funkční příčiny.
 
Pokud není akutní cystitida včas léčena, je hlavním rizikem rozšíření infekce na horní močové cesty se vznikem akutní pyelonefritidy. K tomu nejčastěji dochází při odkládání návštěvy u lékaře nebo příliš dlouho trvající samoléčbě různými rostlinnými přípravky.