Výtok může být způsoben nejen nepoměrem mezi bakteriemi v pochvě tak zvanou dysmikrobií, ale rovněž infekcemi sexuálně přenosnými (kapavka, bičivka poševní, chlamydie…). Ty vyžadují celkovou léčbu včetně léčby sexuálního partnera. Dále může být výtok projevem závažnějších zánětlivých onemocnění vnitřního genitálu či dokonce nádorových a přednádorových změn dělohy.
 
Mezi základní vyšetření patří vyšetření kyselosti poševního prostředí a mikroskopické vyšetření fluoru tak jak byl odebrán nebo po přidání hydroxidu draselného, který rozpustí všechny mikroorganismy vyjma kvasinek (Obr. 2).
 

 
U složitějších a opakujících se případů je potřeba připojit vyšetření kultivační, které dokáže přesně učit přítomné bakterie i jejich citlivost na případnou antibiotickou léčbu.
 
Léčba vaginitid
Zánět poševní (vaginitis) se po provedení diagnostiky rozdělí na několik skupin:
 
1. Trichomoniáza je způsobena bičivkou poševní. Často je i nálezem náhodným, který nedělá obtíže, ale je nutné jej léčit i u sexuálních partnerů. Léčí se celkovým podáním imidazolových preparátů. 
 
2. Bakteriální vaginóza je příčinou asi 50 % výtoků při poklesu normálně přítomných laktobacilů a přemnožení anaerobních bakterií včele s Gardnerelou. Lékem volby je opět imidazol případně klindamycin.
 
3. Aerobní vaginitis je způsobena zmnožení bakterií rodu Streptococus a Escherichia. Za lék volby jsou považovány nifuratel a klindamycin. 
 
4. Vulvovaginální kandidóza mezi pacientkami spíše známá jako mykóza je nejčastěji způsobena kvasinkami rodu Candida. Typický svědivý bílý tvarohovitý fluor se dokáže rozvinout tak rychle a potíže jsou tak naléhavé, že dovedou ženu na gynekologickou pohotovost. Zde většinou akutně pomáhá desinfekce genciánovou violetí a léčba boraxglycerinem. Bohužel mykózy mají tendenci se vracet. 
 
V takovém případě je vhodné nejen léčbu opakovat či podpořit celkovými antimykotiky, ale provést i speciální kultivace s vyšetřením citlivosti kvasinek na používané léky. U opakovaných infekcí pokračujeme v hledání příčin oslabení organismu jako jsou některé léky (např. kortikoidy), špatně léčená cukrovka či chybné sexuální praktiky. Léčba recidivujících mykotických vaginitid vyžaduje velkou trpělivost pacientky i lékaře. Vedle vyloučení celkových onemocnění oslabujících organismus (cukrovka, imunosupresivní léčba) je základním krokem specializované kultivační vyšetření s určením citlivosti přítomných kvasinek k různým lékům. Doporučována je půlroční opakovaná preventivní aplikace celkových antimykotik na počátku menstruačního cyklu. Při neúspěchu je možno doporučit i imunologické vyšetření nebo požádat mikrobiologické pracoviště o vyrobení autovakcíny, která stimuluje imunitní systém pacientky k reakci vůči jejímu typu kvasinek. 
 
Je vhodné při užívání kombinované hormonální antikoncepce tuto nahradit jinou. Pacientky s opakovanými kvasinkovými infekcemi se často dožadují léčení partnera, ale pokud muž nemá problémy, nemá jeho léčba význam. Přes typické projevy poševní mykózy, které vedly k doporučení užívat volně prodejné vaginální léky, nemusí každý bílý svědivý fluor být opravdu způsoben kvasinkami.  
 
5. Poševní laktobacilóza je stav velmi podobný mykotické vulvovaginitidě, ale nereaguje na antimykotickou léčbu a kvasinky také nejsou v pochvě přítomny. Vyskytuje se pravidelně 10 – 7 dní před menstruací. Přemnožené laktobacily je možné léčit celkovými antibiotiky např. ampicilinem. Nahrazení správného druhu laktobacilů jiným vede k rozvoji cytolytické vaginitidy, která se léčí výplachy jedlou sodou.
 
6. U žen s nedostatkem ženských pohlavních hormonů estrogenů se rozvíjí atrofická vaginitida spojená s bolestí při styku a poruchami lubrikace. Důležitější než antiinfekční léčba je v takovém případě lokální podávání chybějících hormonů tedy estradiolu nebo estriolu.. 
 
Prevence vulvovaginální dysmikrobie a infekce
Prevence přenosu pohlavních chorob je základem bezpečného sexu. Zatímco ochrana před nežádoucím otěhotněním je při současné široké nabídce bezpečné hormonální antikoncepce a kvalitních nitroděložních tělísek snadno řešitelná, s pohlavně přenosnými nemocemi je to těžší. Před pohlavně přenosnými chorobami spolehlivě chrání pouze bariérová antikoncepce ve formě mužského kondomu nebo ženského femidomu a proti některým může chránit i spermicidní antikoncepce s benzalkoniem Pharmatex. Samozřejmě je prevencí vyvarování se náhodných sexuálních styků s neznámými partnery zejména ze zemí s vyšším výskytem těchto nemocí.
 
Studie sledují výskyt poševních infektů v závislosti na sexuálních praktikách, promiskuitě, frekvenci styku, užívání kondomů i hormonální antikoncepci. Známá je souvislost dysmikrobií a kvasinkových infekcí s neprodyšným spodním prádlem. 
 
Sledování vlivu komerčně doporučovaných prostředků intimní hygieny na snížení či zvýšení rizika vulvovaginitid v literatuře indexované v databázi Medline nenalézáme. Sporadické epidemiologické studie nacházejí statistickou vazbu mezi opakovanými kvasinkovými vaginitidami a používáním běžných mýdel s odds ratio (OR) 2,2, vaginálními výplachy vodou OR 1,8, ale třeba i kombinovanou perorální antikoncepcí s OR 2,0. Nevhodnost výplachů poševních prokazuje i studie sledující vymizení kmenů Lactobacillus produkujících peroxid vodíku u žen s bakteriální vaginózou s OR 2,5 pro vaginální výplachy. Poševní výplachy vodou či dokonce vodou s mýdlem jsou u asymptomatických žen zcela nevhodné pro riziko narušení poševního prostředí. Naproti tomu příznivé výsledky přináší výplachy roztokem benzydamidu (Tantum rosalgin pulv) v léčbě akutních a prevenci recidivujících vulvovaginitid. 
 
Další z volně prodejných přípravků je tea tree oil. Přírodní antiseptikum s vynikajícím účinkem vůči bakteriím, houbám zejména rodu Candida albicans i virům, jak bylo prokázáno v četných laboratorních i klinických studiích je přírodní esenciální olej vyráběný z australského 5-8 m vysokého stromu Melaleuca alternifolia. Nemá zkříženou resistenci s antibiotiky a je účinný i vůči nemocničním bakteriálním kmenům. Vaginální aplikace 3% gelu (Femigel) se ukazuje být účinnou a dobře snášenou léčbou širokého spektra vaginálních dysmikrobií zejména kvasinkového původu s potencí obnovy původního poševního ekosystému. 
 
Dermatologické studie srovnávají vliv prostředků pro hygienu na kůži s vlivem čisté vody. I mytí vodou mění kožní povrch, ale užití běžných mýdel s pH až 11, fungujících jako detergenty tuků, vede k rozpouštění tuků i ve stratum corneum. Snížení obsahu tuků vede k snížení hydratace pokožky, která tak ztrácí svoji přirozenou elasticitu a obranyschopnost. Zásaditost mýdel, která jsou sodnými nebo draselnými solemi triglyceridů nenasycených masných kyselin, lze snížit nahrazením sodíku či draslíku bifunkčními ligandami. Emulze, které neobsahují mýdlo, s pH 5,5 mají ve srovnání s vodou jen mírný vliv na hydrataci, pH a obsah tuků v kůži.
 
Obecně převládá názor, že nadměrná hygiena spíše narušuje přirozené prostředí pochvy i hráze.
 
Pro případy, kde není dostačující očista genitálu pouze vodou, jsou doporučovány speciální gely pro intimní hygienu (Tab 1). Neobsahují mýdlo. Rozpouštění nečistot zajišťují oleje nebo syntetické amfoterní detergenty (syndety). Všechny inzerují protizánětlivé účinky, zklidnění pokožky, antiinfekční účinky. Parfemace je prováděna éterickými oleji nebo silicemi. Odlišují se v hodnotách pH - od výrazně kyselých s pH 3,8, přes kyselé s pH 4,5 – 5,2, po mírně alkalické s pH 7-8. 
 
Volba kyselého pH je teoreticky vysvětlována blízkostí tohoto pH přirozenému poševnímu prostředí. Avšak nízké pH usnadňuje adhezi kvasinek i bakterií k epitelu pochvy, je proto například u kvasinkových infekcí považováno za nevhodné. Bakteriostatické a mykostatické účinky jsou dosahovány extrakty z léčivých rostlin jako je aloe vera nebo arctium lapa. 
 

Tabulka 1: Přípravky intimní hygieny na našem trhu 

Název	forma objem	výrobce	pH	složení	vlastnosti
Aloe Dermal Intimaid	emulze 250 ml	ESI	4,5	mentol, šalvěj, heřmánek, kyselina mléčná, esenciální oleje	prevence podráždění a zánětů
Carefree	gel	Johnson & Johnson
Gyntima	pěna 150 ml	Herb Pharma	opti-mální	aloe vera, 9-nonoxynol, panthenol	antibakteriální, antimykotické, protizánětlivé
Chilly Intima	gel 200ml	Monethi-Roberts	5	kyselina mléčná, triclosan	bakteriostatic-ký, prevence kvasinkové infekce, správná hydratace
Chilly Intima Delicate				kyselina mléčná, aloe, triclosan, Hammamelis
Chilly Intima Fresh				kyselina mléčná, triclosan, mentol
Chilly Intima Creamsoap	mýdlo 200 ml			kyselina mléčná
Intim	gel 100 ml	Mirra Lux		olej z kamélie japonské, kys. mléčná, mořská sůl, meduňka, heřmánek	změkčuje, snižuje podráždění
Intima Altermed	mýdlo 200 ml	Altermed	4,5	kyselina mléčná, triclosan, Quinoa	omezuje průnik bakterií, zklidňuje a zvláčňuje kůži
Intima	hydrofilní olej	ATOK		mandlový, sojový, jojobový olej, éterické oleje	antibakteriální, antimykotický
Intime	emulze 150 ml	Cannaderm	mírně kyselé	konopný olej, šalvěj, tymián	protizánětlivý
Lactacyd Femina Daily Ward	emulze 200 ml, pěna 150 ml	GlaxoSmith	5,2	kyselina mléčná	zmírňuje projevy zánětu, posiluje obranyschop-nost
Saforelle	gel 100 ml 250 ml 500 ml	Laboratoires Prad	8	extrakt z lopuchu	protizánětlivý, bakteriostatic-ký a mykostatický, antipruriginózní
Sebamed	mýdlo 200 ml	Sebapharma	3,8	aloe barbandesis, alfabisabolol, organické deriváty tenzidů	zklidňující a ochranné účinky
Simply Delicate	gel 300 ml	Avon	vyrov-nané		antibakteriální, osvěžující

Závěr
Léčba vaginálních infekcí a dysmikrobií je významnou součástí každodenní gynekologické praxe. Zejména chronické a recidivující výtoky vedou do začarovaného kruhu trvalých intervencí. Je vždy nutno počítat s tím, že jistá míra poševní sekrece je fysiologická a tam není intervence žádoucí. V prevenci recidiv lze s úspěchem využít některé přípravky intimní hygieny, tea tree oil a benzidamid. U žen hypoestrinních je nedílnou součástí léčby i prevence lokální aplikace estrogenů.