Libuše Koubská

Starobylý portrét mohutného muže s rozhodnou tváří zaujme na první pohled. „To je Julius Vincenc Krombholz, jedna z nejvýznamnějších postav historie 1. lékařské kliniky, působil tady do roku 1836,“ říká ve své pracovně současný přednosta I. interní kliniky 1.lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a ředitel Ústavu hematologie a krevní transfúze prof. Marek Trněný. „Tehdy bylo Krombholzovi čtyřiapadesát; rozhodl se opustit kliniku s odůvodněním, že ve svém pokročilém věku není dál schopen sledovat prudký rozvoj lékařství. Máme tu i dózu s jeho mumifikovaným srdcem, přál si, aby zůstalo navždy ve zdech kliniky.“
Markovi Trněnému je o pět let méně než bylo tenkrát Krombholzovi, vypadá chlapecky a o prudkém rozvoji svého oboru, v němž pracuje už skoro dvacet pět let, mluví s přesvědčivou zasvěceností.
 
Co bylo to nejdůležitější, co se během vaší kariéry v hematologii odehrálo?
Skutečných průlomů byla řada, patří mezi ně  objev monoklonálních protilátek, za nějž byla udělena v roce 1984 Nobelova cena. Umožnil klasifikovat buňky pomocí povrchových znaků. Popsání celého lidského genomu a rozvoj molekulárně biologických metod umožnil další hluboký vhled do nádorové buňky. Ne nadarmo se klasifikace v hematologii mění na molekulárně biologickou, imunofenotypizační ale stále spojenou s morfologickým obrazem nádorové buňky. Historie je však starší, již  v roce 1959 byla právě chronická myeolidní leukémie první nádorovou chorobou, kde byla popsána nenáhodná cytogenetická změna, protože všechny nádory jsou spojeny se změnou genomu buněk; to byl onen takzvaný philadelfský chromozom, výměna materiálu mezi 9. a 22. chromozomem.

Kdy se u nás začalo s transplantacemi kostní dřeně? 
Na našm ústavu jsme první provedli v roce 1986, alogenní…

…to znamená od dárce?
Ano. Od roku 1994 pak jsme na I.interní klinice prováděli autologní transplantace - člověk je sám sobě dárcem. Mezitím byly koncem devadesátých let monoklonální protilátky uvedeny i do  léčby nádorů. Nastoupila léčba cílená, která se ale neomezuje jen na monoklonální protilátky.

Dá se říct, že díky tomu se úspěšnost léčení pronikavě zlepšuje?
Nejen to, také se léčba posouvá do vyšších věkových kategorií. Což souvisí s rozvojem podpůrné péče. Do roku 2000 bylo v Ústavu hematologie 85 procent lidí s transplantací kostní dřeně mladších než padesát let. Od roku 2000 dodneška je to zhruba půl na půl, polovina lidí pod padesát, druhá polovina nad padesát let. To znamená, že se věkový limit posunul nad šedesátku. Přitom výsledky transplantací jsou prakticky stejné.

Jak je to s Hodgkinovou chorobou? Ta přece postihuje hlavně mladé lidi.
Hodgkinův lymfom skutečně patří mezi výjimky, největší výskyt je mezi dvacátým a třicátým rokem.

Bývala velice obávaná, je to tak pořád?
Hodgkinův lymfom byl první nádor v historii, který se skutečně podařilo vyléčit chemoterapií. Do roku 1970 se následných pěti let dožilo zhruba třicet procent pacientů. I přestože byli ozařováni. V sedmdesátých letech ovšem přišly nové léky, nová chemoterapeutika, která se začala používat v kombinaci. A na konci osmdesátých let – tedy za pouhých patnáct roků -  se už dožívalo pěti let 85 procent pacientů. To byl opravdu dramatický skok. V současné době patří Hodgkinův lymfom mezi velmi dobře léčitelná a v drtivém procentu případů vyléčitelná onemocnění, pokud se diagnostikuje včas. Pak kombinace radioterapie a chemoterapie vede k vyléčení 95 procent postižených. Podobné zlepšení znamenalo zavedení monoklonální protilátky i pro některé z takzvaných nehodgkinových lymfomů.

V čem je rozdíl mezi těmito lymfomy?
V nádorové buňce. Protože u Hodgkinova lymfomu jde o takové specifické buňky. Je jich vlastně hodně málo, to je na té chorobě zajímavé. Když vezmete uzlinu, která je zvětšená nádorem, najdete jich jedno dvě procenta. Dlouho se nevědělo, jakého jsou ty buňky původu. Až se ukázalo, že pocházejí z B-lymfocytů.  Velice důležité u Hodgkinova lymfomu, ale nejen u něj,  je mikroprostředí  nádoru.

Podíleli jste se na zavedení nové léčby jednoho typu rakoviny krve – chronické lymfatické leukémie. Nedávno jste řekl novinářům, že jde o novou naději pro pacienty.
Chronická lymfatická leukémie, nejčastější leukémie na západní polokouli, je velmi zvláštní, protože je heterogenní. Polovinu nemocných nemusíme vůbec léčit, oni jsou se svou leukémií schopni dobře žít. U druhé poloviny musíme někdy v průběhu choroby zahájit léčbu, onemocnění sice dobře reagovalo na chemoterapii, ale vracelo se a vlastně nebylo možné, kromě alogenní transplantace, prodloužit život nemocných. Až nyní, pomocí látky rituximab jsme při její kombinaci s chemoterapií (imunoterapie)  schopni nemocné buňky vyhledat cíleně a onemocnění potlačit s výrazně větší efektivitou. Poprvé v historii léčby chronické lymfatické leukémie jsme tak schopni nabídnout nemocným prodloužení života.  . Naše a ještě další pracoviště se podílela na zásadní klinické studii, která tuto skutečnost prokázala.

Vaše klinika provedla letos v lednu už tisící transplantaci krvetvorných buněk. Znamená to, že transplantace kostní dřeně jsou na ústupu?
Dlouho se používala kostní dřeň jako zdroj krvetvorných buněk. Ale ukázalo se, že krvetvorné buňky cirkulují také v krevním oběhu. Jenom jich je dost málo. Takže po určitých manipulacích, zejména po podání růstového faktoru pro krvetvorbu dojde k uvolnění krvetvorných buněk do oběhu a my jsme schopni je sesbírat. Pacientovu krev odvedeme do přístroje zvaného separátor krvetvorných buněk. Na první pohled vypadá třeba  jako umělá ledvina. Tam se krev centrifuguje, rozvrství podle buněk a část buněk se sesbírá. Zbytek vrátíme pacientovi. Krevní objem dotyčného projde během jednoho sezení dvakrát až třikrát přístrojem a vždycky se vysbírají ony krvetvorné buňky.
V případě alogenních transplantací si ovšem dárce může vybrat, jestli daruje krvetvorné buňky z periferní krve nebo kostní dřeň. Protože nasbírání krvetvorných buněk předpokládá aplikaci příslušného léku. Ale ten lék vypadá bezpečně, u dlouhodobých sledování nejsou žádné problémy. Relativně novým zdrojem krvetvorných buněk je tzv. pupečníková krev, která se získá po porodu z placenty. Tato krev obsahuje obrovské množství krvetvorných buněk..

V České republice je údajně každé dvě hodiny diagnostikován nový pacient s krevním nádorem. Řekl jste, že naděje spočívá především ve schopnosti zasáhnout nádorové buňky cíleně.
Nejen v tom, další posun, který lze očekávat, vyplývá z poznání, že se na nádoru podílejí nejen zhoubné buňky, ale i prostředí, v němž existují. Ukazuje se, že k rozvoji nádorů je nutná určitá konstelace. Objevují se léky, které jsou schopny toto mikroprostředí ovlivňovat. Chemoterapie je extrémně důležitá, určitě nevymizí, ale bude součástí škály léčení. Velmi prospěšné by měly být zásahy do komunikace nádoru se systémem. Čili jednak ovlivnit mikroprostředí nádoru a také naučit imunitní systém s nádorem bojovat.

Vyplývá z toho úzká spolupráce s imunology?
V minulosti se mělo zato, že to, co pacienta léčí, je vysoce dávkovaná chemoradioterapie, která zlikviduje nádor. Zároveň zlikviduje také kostní dřeň a udělá prostor pro novou, dodanou transplantací.
Ukázalo se ovšem, že jeden z velkých problémů alogenní transplantace je, že právě s krvetvornými buňkami jsou do těla dodávány i buňky imunitního systému dotyčného dárce. A zatímco vlastní imunitní systém pacientův je většinou oslaben chemoterapií, ten dárcův se v pacientovi „rozkouká“ a začne ho rozeznávat jako cizího. Říká se tomu reakce štěpu proti hostiteli. Což je velký problém, který ještě pořád bývá příčinou závažných komplikací.
 rovněž se ale ukázalo, že nemocní, u nichž se tato reakce objeví mají zároveň podstatně menší riziko návratu onemocnění, pro něž transplantaci podstpují. Je tedy jasné, že imunitní systém dárce sice může může vyvolávat problémy (reakce štěpu proti hostiteli), ale zároveň také léčit, protože likviduje nádor (reakce štěpu proti leukémii/lymfomu). Imunitní mechanismus je zkrátka extrémně důležitý: protože v těle nás všech, když vznikne nádor, imunitní systém si na něj zvykne a začne ho tolerovat. Takže je zapotřebí zapojit do léčení imunitní systém, což je záležitost, vytvářející prostor pro individualizaci léčby.

Tohle je velká perspektiva. Je blízká?
Snad ano, ale je určitě mimo jiné náročná také ekonomicky.

Vy jste si svůj obor vybral už během studia na medicíně?
Ještě dřív, na gymnáziu v Kralupech. Jednou týdně jsem dojížděl se dvěma spolužáky do biologického kroužku v pražské Grébovce. Kroužek vedl tehdy pan doktor Zbyněk Likovský, spolupracovník prof. Karla Smetany, jednoho z významných experimentálních hematologů.. Na medicíně pak už bylo moje směřování  jasné. Ve třetím ročníku jsem začal pracovat tady na hematologii jako pomvěd a zůstal jsem u toho.

Je přednostou I. interní hematologické kliniky 1. lékařské fakulty UK a VFN v Praze a ředitelem Ústavu hematologie a krevní transfúze.
Stojí v čele transplantačního programu kliniky (transplantační jednotku kostní dřeně vede od roku 1993) a lymfomového programu (od roku 1998).
Je předsedou Kooperativní lymfomové skupiny a členem European Blood and Marrow Transplantation Group, European Hematology Assotiation a American Society of Hematology.